小儿睾丸扭转

由于精索扭转(torsion of spermatic cord)，睾丸和附睾发生急剧的血流障碍以致梗死或坏死，常误诊为急性睾丸炎和附睾炎，有些不明原因的睾丸萎缩亦系本症之后果。多见于青年，但近年在幼儿尤以新生儿的发病数增多，临床并不罕见，往往发生于先天性睾丸系膜过长、睾丸引带发育不良、隐睾、睾丸下降不全、附睾与睾丸连接不完全、附睾与部分精索过度活动、精索过长、睾丸与鞘膜无系膜相联系，导致睾丸游离、扭转等情况。

(一)发病原因

睾丸扭转基于精索发生扭转，可发生于3个部位 原因如下：

1.发生于固有鞘膜之外 扭转发生于固有鞘膜之外，新生儿多数属此型，睾丸及鞘膜均发生梗死。

2.发生于鞘膜内 扭转发生于鞘膜内多见于青年，睾丸系膜过长可能是诱因。

3.发生于睾丸与附睾之间 扭转位于睾丸与附睾之间，与二者间结合不完全有关。

(二)发病机制

1.发病机制 睾丸扭转的发病机制尚不十分清楚，可能为数种因素同时致病。

(1)睾丸鞘膜和精索的发育异常：是睾丸扭转的主要原因，Cass(1982)观察到，几乎所有的患者均存在易致睾丸扭转的解剖变异，共有4类：

①睾丸鞘膜变异：正常睾丸鞘膜与睾丸，附睾和阴囊后壁附着，附着处不被鞘膜包绕，使睾丸的位置相对稳固，当鞘膜完全包裹睾丸或向上扩展包绕到精索远端，使睾丸悬吊在精索上，呈“铃锤”样畸形，睾丸可在鞘膜腔内自由旋转，Cass的一组病例中，92%有此异常。

②附睾附着在睾丸一极或与睾丸分离，或附睾系膜过长，增加了睾丸活动度而致扭转。

③新生儿鞘膜尚未与阴囊粘连，故易发生鞘膜外扭转。

④隐睾，睾丸异位，多睾症，精索过长者是好发睾丸扭转的人群，有人发现，下降不全的睾丸发生扭转的概率为正常者的21～40倍。

(2)提睾肌痉挛：是睾丸扭转的始发原因，从解剖上看，提睾肌呈斜形或螺旋形分布于精索，当提睾肌收缩时，使睾丸由外侧向内侧旋转，故发生睾丸扭转时，左侧为逆时针旋转，右侧为顺时针旋转。

任何一侧睾丸均可扭转，偶有双侧者，根据Watson的经验，新生儿睾丸扭转左侧者常是顺时针方向，右侧是反时针方向。

(3)与遗传有关。

(4)特发性睾丸梗死(idiopathic infarct of the testicle)不伴精索扭转：常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝，也见于臀产产伤后，有些病例出生后就有睾丸梗死，可能是宫内扭转后自然复位。

2.病理改变 睾丸扭转后，发生的病理改变与扭转程度及缺血时间密切相关。

睾丸组织对缺血非常敏感，Smith(1955)用狗做动物实验，发现睾丸缺血2h尚不影响睾丸生精及内分泌功能;缺血4h，生精功能停止60天，内分泌无影响;缺血6h，生精功能消失，内分泌功能部分丧失;缺血10h，睾丸的生精和内分泌功能完全丧失，临床上也大致如此，睾丸扭转后3h之内复位者，均正常存活;至6h处理者，睾丸挽救率为80%;8～10h处理者，挽救率仅50%～70%;超过10h，仅为20%;24h以后，只为10%。

睾丸的血供来自睾丸动脉，精索动脉和输精管动脉，睾丸扭转的程度不同，对睾丸血供的影响也不同，有人观察到，睾丸扭转90°时，7天后睾丸坏死;扭转180°时，3～4天睾丸坏死;扭转360°时，12～14h睾丸坏死;扭转720°时，仅2h睾丸即已坏死。

各家观察远期的睾丸形态及功能变化不尽一致，有人见到，纠正扭转后获救的睾丸发生萎缩，2年后萎缩率为33%～68%，一些临床及动物实验表明，睾丸扭转后，由于抗原物质的释放，引起自身免疫反应，神经介质和有毒物质的积聚或内分泌障碍，可损害睾丸，影响生精功能，导致不育，有人认为，睾丸扭转前，已存在大体解剖和内部结构的异常，生育能力可能已下降，另有些学者认为，睾丸扭转不影响生育功能，Puri通过IgG免疫凝集试验，在所有病例中均未发现自身抗体，认为在青春期前发生睾丸扭转后 因睾丸生殖细胞尚未完全发育，很少因自身免疫而致对侧睾丸的交感性病变，成年后不会影响生育。

1.临床表现 患侧睾丸疼痛为本病第一个症状，往往在睡眠或安静时突然发生，可能是睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使睾丸扭转，并逐渐加重，1/3的患者睾丸肿痛为缓慢发生，少数患者发病前有剧烈活动史，疼痛性质起初为隐痛，继而加剧并变为持续性的剧烈疼痛，患睾不让触摸，少数患儿的疼痛沿精索向上放射，也可有反射性恶心，呕吐，初期检查阴囊肿大，压痛，有人认为，睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部，且呈横位，是本病特异性体征，在发生扭转后，先出现静脉回流受阻，睾丸淤血，继而动脉闭塞，睾丸缺血肿胀，睾丸和附睾界限不清，Prehn征阳性，即向上抬举睾丸时疼痛加重，患侧提睾反射消失，阴囊红肿渐加重，变硬。

2.临床分型 睾丸扭转基本分为两种类型：

(1)鞘膜内睾丸扭转：临床所见睾丸扭转多属此型，多在青春期发病。

(2)鞘膜外睾丸扭转：扭转发生在睾丸鞘膜之上，故又称为精索扭转，几乎全部发生于新生儿期，不易早期诊断，扭转度多在360°以上，睾丸扭转后突发局部剧痛，常向腹及腰部放射，并有恶心，呕吐及发热，可误为睾丸及附睾炎症，嵌顿疝，甚至腹腔内疾患，阴囊皮肤充血，水肿，发热，由于提睾肌痉挛及精索的短缩，睾丸被提到阴囊上部(图5)，阴囊肿大，皮肤水肿，压痛显著，轻度扭转仅引起轻度不适，伴有间断性积水，新生儿及小婴儿的睾丸扭转常无痛苦，扭转的睾丸增大，变硬，但无压痛，阴囊内容常与其壁粘连，并透过皮肤可呈蓝色。

因本病无特异性表现，不容易早期明确诊断，我们汇集国内232例报道，误诊率近60%，有人强调，儿童期的阴囊急症不合并泌尿系统症状时，在明确诊断其他疾病以前，应考虑为睾丸扭转，多普勒超声血流测定及ECT有助于确诊，还有人将B超和MRI用于术前诊断。

近年来，有人报道用超声血流图，超声听诊器和核素99mTC扫描等方法诊断睾丸扭转，间歇性鞘膜积液伴有轻度压痛者，可能发生过不完全扭转。

睾丸扭转无典型的病史及独特的体征，鉴别诊断较困难，临床早期常误诊，术前应与下列疾病相鉴别： 1.睾丸炎及附睾炎 与睾丸及附睾炎之鉴别在于后者发病缓慢，当托起阴囊时疼痛减轻，反之，在睾丸扭转时移动或提起阴囊时疼痛加重，儿童期可单独存在也可并发于流行性腮腺炎，阴囊肿痛起病缓慢，多有发热，血象高等炎性表现，附睾炎能比较清楚地触及肿大的附睾轮廓，睾丸常下垂，Prehn征阴性。

1.睾丸附件扭转 睾丸附件一般系指中肾管残迹，睾丸附件发生扭转后，其症状与睾丸扭转相似，临床上常较难鉴别，但两者的手术治疗原则一致，有时在睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块，可首先考虑睾丸附件扭转。

2.其他 有时也应与其他疾病如睾丸脓肿，腹股沟斜疝，外伤，肿瘤，睾丸梗死等相鉴别，睾丸肿大与睾丸肿瘤之鉴别在于本症有疼痛，皮肤红肿者多系睾丸梗死。

小儿睾丸扭转西医治疗　　

(一)治疗 　　

1.手法复位：诊断一经确定，未超过12h，可以立即试行手法复位予以矫正。手法复位可能解除扭转，恢复睾丸血供，以便以后实行选择性手术。复位时，先用1%利多卡因5～10ml注射于外环处精索周围行阻滞麻醉，5min后实施复位。可触及扭转处精索有结样改变，反方向复位成功后可立即消失。疼痛亦很快缓解。选择性的睾丸固定术可推迟至48h内施行。 　　

2.手术探查及睾丸固定术：如果手法复位失败，或怀疑睾丸坏死，或对睾丸扭转的诊断不能排除，都应当立即行阴囊探查术。重要的是要防止为了行特殊检查而造成不适当的延迟，因为睾丸坏死与睾丸扭转时间有关。研究资料证明，病人在出现症状4h内手术，可获得最好的结果，扭转持续8h或更多，后期的睾丸萎缩的发生将明显增加，而扭转24h后，挽救睾丸已失去意义。 　　

由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异，对所有拟诊为睾丸扭转的病人，不必顾虑其症状轻重，都应尽快手术治疗。手术探查应当采用阴囊切口，便于直视下观察睾丸;而不宜经腹股沟切口，通过外环拉扯肿胀的睾丸，这样会加重损伤。打开鞘膜腔，观察睾丸扭转的程度，以确定诊断。回转睾丸，并观察其能否恢复到正常色泽。如果睾丸活力存在疑问，应当用温盐水纱布覆盖。10余分钟后观察睾丸情况，如仍不能恢复，则予切除。如活力恢复，应行睾丸固定术，采用不可吸收线将其固定于阴囊底部，并确认不会出现再次扭转。因已有报告用可吸收缝线固定后，睾丸扭转容易再次复发。 　　

对所有睾丸扭转的病人，还应同时行对侧睾丸固定术。因为几乎所有这类病人都存在双侧的睾丸、阴囊解剖学方面的缺陷，以后还有发生对侧扭转的危险。在患侧手术时，仅将对侧睾丸缝几针在中隔上并不恰当。应行标准术式。用不可吸收线将睾丸的上、中、下3处缝合于肉膜上，这样睾丸仍有充分的移动度而不至发生扭转。 　　

3.睾丸切除术：什么样的睾丸应当切除?在过去，多数外科医师感到如果睾丸仍有存活的可能性，就应当保留，而仅切除已明显坏死的睾丸。近来的资料指出，缺少血供的睾丸可刺激产生抗精子抗体，并可危害健侧睾丸，故有学者建议仅仅保留扭转复位后明显恢复循环的睾丸。扭转12h后手术，受损伤的睾丸多数后期发生萎缩，精子计数下降。我们认为，在目前的情况下，保留扭转超过12h以上的睾丸应慎重，应当下决心切除。如术中睾丸的存活尚难以确定，可以注射荧光素，在紫外线灯下观察睾丸。荧光素灌注到睾丸，睾丸多可存活，可给予保留。睾丸坏死切除者可同时或二期置入睾丸假体。 　　

4.新生儿睾丸扭转的处理：在新生儿期，睾丸刚下降到阴囊，引带没有完全融合于阴囊壁，因此，睾丸和引带在新生儿阴囊内是可以自由旋转的。在这个年龄组里，整个睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊可能一起沿着精索下面的纵轴旋转，形成睾丸鞘膜囊外扭转。而鞘膜囊内扭转是发生在青春期后的最常见的表现。临床上，发现刚出生的新生儿一侧阴囊增大，可触及硬块，透光试验阳性。没有明显触痛，触碰肿物时，新生儿并不显出难受。偶然会出现不安，不愿进食，诊断即可确立。虽然立即手术探查有一定价值，但多数睾丸在探查时发现都已坏疽，存活的机会为零。一般来说除非存在化脓性感染，出生时即发现的睾丸扭转不一定需要外科探查，因为这种睾丸多已坏死。而如果睾丸扭转是发生在出生后，及时手术还有可能挽救它。但是对此仍存有争议。已有一些小儿泌尿外科医师，对出生后48h内确诊的睾丸扭转立即进行手术探查，如果睾丸已坏死，即行切除。并同时施行对侧睾丸固定术。近年的实验动物研究为睾丸的保留提供了依据，结果证明青春期前局部缺血的睾丸并不产生抗精子抗体，并发现Leydig细胞比芽孢病菌更能对抗缺血的影响。因此有人认为，除非睾丸完全坏死，否则不必切除，以便它在青春期可能提供适当的内分泌功能。 　　

5.青春期睾丸扭转的处理：青春期患者睾丸急性疼痛、肿胀，多是由于扭转引起，由于睾丸引带已融合在阴囊壁而鞘膜闭合处也比较高，多形成鞘膜囊内扭转。阴囊内疼痛突然发生，随后阴囊很快发生水肿。诊断一旦做出，应当立即施行阴囊探查术，同时行对侧睾丸固定术。如果扭转可以手法复位，睾丸固定术仍应施行，因为扭转复发和睾丸坏死可发生在病人尚未出院前。 　　

6.睾丸附件扭转的处理：最常见的附件扭转是睾丸附件，这多是Müller’s ducts苗勒管的残余。临床表现与真正的睾丸扭转没有什么不同，只是程度稍轻。多发生于青春前期。发病初期，也是阴囊内疼痛，如果还没有出现阴囊肿胀，可能在阴囊皮肤上看到特征性的蓝点征。有可能触到扭转的附件，像1个3～5mm柔软的小肿物在睾丸的上极附近，而睾丸本身没有触痛。一旦发生阴囊水肿，附件的触诊即不可能。偶尔行外环口处精索阻滞麻醉，能允许行更加准确的检查。睾丸附件扭转的本身危害并不大，如果诊断确立，可不需要外科手术治疗。但是如果切除扭转的坏死组织，可以消除病人疼痛，手术仍有价值。 　　

7.复发性睾丸疼痛的处理：睾丸疼痛复发的病人应当行双侧睾丸固定术。如不处理，很多病人可能发展为睾丸扭转以致睾丸丧失。1/3的睾丸扭转病人既往曾有经常性的睾丸疼痛。 　　

(二)预后 　　

如果病人能在4～8h内手术，并且行对侧睾丸固定术。睾丸扭转的预后良好。随着对此病变警惕性的提高和紧急处置意识的增强，睾丸救治率在过去10余年中已有极大地提高。已有报道成功的救治率在81%以上，只是这种成功率是源于术中部分外科医师的主观判断。要评估真实的救治率，还需术后的长期随访。 　　

目前的随访研究结果并不令人乐观。有统计，扭转复位手术后2年，发生睾丸萎缩者达2/3，其萎缩的程度与扭转持续的时间相关。对80%～94%的单侧睾丸扭转的病人进行生精功能的评估，精液分析结果发现，其精液量，精子计数，活力，成活率方面都显示异常。这表明对侧睾丸也存在功能异常。而在已经切除扭转损伤睾丸的病人中，对侧睾丸活组织检查和精液分析，多数显示在正常范围。这提示保留了缺血损害的睾丸，可能会对健侧睾丸的生精功能造成损害。有作者认为，睾丸扭转时，某种蛋白质可能释放入循环系统，导致抗睾丸抗体产生，这种抗体可能损害健侧睾丸。这种睾丸的自体免疫理论仍是假说，还需要更加精细的免疫反应试验来验证。也有学者认为睾丸功能不良，可能在扭转发生之前就已存在，而组织学的变化可能显示的是睾丸原有的异常。

小儿睾丸扭转中医治疗　　

(1)血络损伤证 　　

主证：睾丸或阴囊肿胀，剧痛，皮色瘀斑，触痛明显，舌红有瘀点，脉弦涩。 　　

治则：活血化瘀，消肿止痛。 　　

方药：活血舒筋方剂二。 　　

(2)血脉瘀滞证 　　

主证：伤后睾丸刺痛，阴囊皮色紫暗，睾丸坚硬不散或萎缩，舌边紫，脉沉涩。 　　

治则：行气化瘀。 　　

方药：活血散瘀方剂三。