小儿肾性氨基酸尿症

高氨基酸尿症(hyperaminoaciduria)以尿中排出过多氨基酸为特征的一类代谢疾病，可分为肾前性，肾性及混合性。各类高氨基酸尿症的治疗效果差别很大， 有些通过严格控制饮食中相应氨基酸的摄入或补充某些维生素，即可获良好效果。有些即使采取各种措施，使血浆氨基酸水平接近正常，也无法改善临床症状。肾性氨基酸尿是近端肾小管重吸收氨基酸障碍，使大量氨基酸从尿中排出，从尿中排出的氨基酸主要有甘氨酸、牛磺酸、甲基组氨酸等，此外，丝氨酸、苏氨酸，亮氨酸、苯丙氨酸等也可有少量排出。

(一)发病原因是一种家族遗传性疾病，属常染色体隐性遗传性疾病，影响因素有年龄，性别，饮食，生理变化，遗传等，病因与分类：

1.生理性氨基酸尿 由生理变化所致。

2.病理性氨基酸尿 由疾病致氨基酸尿有：

(1)“肾前性”氨基酸尿：

①“溢出性”氨基酸尿：如苯丙酮酸尿症，槭树汁尿症，是由某种氨基酸代谢缺陷所致。

②“竞争性”氨基酸尿：如高脯氨酸血症等，系在肾小管内与同一转运系统的氨基酸竞争所致。

(2)“肾性”氨基酸尿：是近曲小管转运缺陷所致：

①单组氨基酸转运系统缺陷：即近端肾小管对某组氨基酸的转运系统缺陷，而使该组氨基酸从尿中排出，包括赖氨酸，精氨酸，鸟氨酸，胱氨酸，脯氨酸，羟脯氨酸，甘氨酸，天门冬氨酸，谷氨酸等。

②多组氨基酸转运系统缺陷：由于近端曲管有多种功能缺陷，出现多种氨基酸尿，同时还伴有糖尿，高磷酸盐尿，尿酸化功能障碍等，如Fanconi综合征，Lowe综合征等。

(二)发病机制尿中氨基酸总量排泄增加或个别氨基酸排泄显著增多，称为氨基酸尿，氨基酸是人体内的一种重要营养物质，体内的大部分氨基酸可用来合成蛋白质，血浆中氨基酸可以自由通过肾小球被滤出到原尿中，其中绝大部分可通过近端肾小管被重新吸收回血液，当肾小管功能减退时，尿中氨基酸排出增加，引起氨基酸尿的原因很多，绝大部分属遗传性疾病，也有因药物或毒物导致肾损害引起，病理性氨基酸尿可分为溢出性氨基酸尿和肾性氨基酸尿，前者指血液氨基酸增加，超过了肾小管的重吸收能力;后者是由于先天性肾小管病变，如Fanconi综合征，肝豆状核病变等，肾性氨基酸尿是遗传性疾病，包括碱性氨基酸尿(胱氨酸尿)，中性氨基酸尿(Hartnup病)，其他氨基酸尿等，是近曲小管转运缺陷所致，碱性氨基酸尿(胱氨酸尿)是最常见的氨基酸尿，易形成胱氨酸结石，为草酸盐结石形成提供裸核，中性氨基酸尿(Hartnup病)多在儿童发病或加重，其他亚氨基甘氨酸尿，单纯性胱氨酸尿，单纯性甘氨酸尿和二羧基氨基酸尿较少见。

1.共性 各种氨基酸尿临床表现的共同点是生长发育障碍，除体型矮小外，多有程度不等的智力发育迟缓，

2.特征性表现 因氨基酸尿种类不同而异：

(1)胱氨酸尿(碱性氨基酸尿)：该病是最常见的氨基酸尿，易形成胱氨酸结石，为草酸盐结石形成提供裸核。

 ①特异性肾性氨基酸尿：尿中有大量胱氨酸与三种二碱氨基酸，尿胱氨酸排泄量较大者可在浓缩尿沉渣中见到胱氨酸结晶，这对本病的诊断具有重要价值，三种亚型的同型合子尿中胱氨酸，赖氨酸，精氨酸及鸟氨酸都阳性，Ⅱ型及Ⅲ患者的异型合子尿中胱氨酸及赖氨酸也阳性。

②胱氨酸结石：尿路结石往往是患者获得诊断的重要线索，常引起反复肾绞痛，血尿，梗阻及继发感染等，结石与氰化硝普钠呈阳性反应，可作为筛选性诊断试验，如尿胱氨酸排泄量较少，其浓度维持于饱和度以下，则称之为无结石性胱氨酸尿症(acalculous cystinuria)，Stoller等通过对一例患者家系成员的调查，发现在摄入相同饮食72h以上，3例形成结石的患者平均尿胱氨酸浓度为496mg/gCr;6例平均年龄达50岁但是没有尿路结石的患者平均尿胱氨酸浓度为364mg/gCr。另有34位成员尿胱氨酸浓度轻度升高(平均为151mg/gCr)，只有2位成员平均年龄达44岁，但尿胱氨酸浓度正常，本研究提示，每一例严重胱氨酸尿症患者的家系中，可能有若干名无结石的胱氨酸尿轻症患者，

③躯体矮小，智力发育迟缓：可能与大量氨基酸(特别是赖氨酸)丢失有关。

④吡咯烷及呱啶尿。

⑤其他：少数患者常合并遗传性低血钙，遗传性胰腺炎，高尿酸血症及肌萎缩等。

(2)色氨酸尿(中性氨基酸尿)：由于烟酸胺形成不足，致糙皮病样皮肤损害和神经症状，如Hartnup病，该病多在儿童发病或加重，大多数患者幼年出现症状，呈间歇性，成年后可自发性缓解，部分患者至成年才发病。

①体型矮小：一般认为幼年发病者可有体型矮小，这是由上述氨基酸从尿中和粪中大量丢失，引起营养障碍所致，但是根据Wilcken等对澳大利亚的15例儿童患者进行的长期动态观察，本病对儿童的生长发育影响较小，身高仅受到轻微的影响，智力发育正常。

②皮肤损害：光感性糙皮病样皮疹，在身体暴露部位，日晒后皮疹加重，Mori等报道1例37岁的成年发病患者，临床上只表现为神经精神症状，无皮肤改变。

③神经精神症状：严重者可有发作性小脑共济失调，偶有精神症状，能于数周内自发性缓解，过度活动与哺乳可加重皮肤与神经系统症状，本病预后良好。

(3)酪氨酸尿：可产生发作性小脑性共济失调及精神症状， 根据上述临床病史，家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可确诊，尿色谱法定量分析对确诊和分型有助。

依赖实验室检查和临床表现特点容易鉴别生理性或病理性氨基酸尿，根据尿胱氨酸结晶检查有助于胱氨酸尿症与其他氨基酸尿症的鉴别，结合临床特异表现特点，如神经精神症状，皮肤损害症状，有助于Hartnup病的鉴别。

小儿肾性氨基酸尿症西医治疗

(一)治疗

因本病属遗传性疾病，目前尚无根治办法。

1.饮食控制 因氨基酸尿种类不同而异。

(1)胱氨酸尿病：应给予低蛋氨酸饮食。

(2)色氨酸，苯丙氨酸，酪氨酸尿患者：应给予高蛋白饮食，补充烟酰胺;但如出现共济失调及精神症状时应禁食蛋白。

2.水化尿液 多饮水维持多尿(包括夜间)，要保证24h尿量达4L以上，特别强调夜间临睡前饮水，使夜尿量维持在1.5L以上;因为夜间长时间不饮水，尿液高度浓缩，是胱氨酸尿症形成尿路结石的关键。

3.对症治疗

(1)碱化尿液：胱氨酸尿患者可服枸橼酸钠或碳酸氢钠以碱化尿液，目的是增加胱氨酸溶解，防止结石形成，使用剂量应因人而异，维持尿pH在7.5以上，一般开始使用碳酸氢钠1.0g，3次/d，以后随尿pH值变化加以调整，也可使用10%枸橼酸钾，以10ml，3次/d为起始剂量。

(2)静脉输注葡萄糖，口服抗生素等。

4.药物治疗 当尿胱氨酸排泄量过大时(>750mg/d或3mmol/d)，或使用水化与碱化尿液不能有效预防尿路结石时，可考虑使用硫醇衍生物，如D-青霉胺，硫普罗宁(tiopronin)，α-巯基丙酰戊炔甘油(alpha-mercaptopropionylglycine)等，近年还有人试用卡托普利，这类药物与胱氨酸形成高溶解度的二硫化物，大幅度降低尿中游离胱氨酸浓度，但这类药物可引起血清病样反应，一过性粒细胞减少，蛋白尿及可逆性肾病综合征等。

(1)青霉胺：不仅可减少尿中游离胱氨酸，还能防止结石形成，但该药有较大的副作用，可给予硫醇丙酸，甘氨酸，谷氨酰胺，氯氮卓(利眠宁)等药物治疗。

(2)N-乙酰-D-青霉胺：毒性较低，效果与上相同，硫普罗宁(巯基丙酰甘氨酸)作用同青霉胺，但毒性较少。

(3)烟酰胺：中性氨基酸尿(Hartnup病)可出现光感性糙皮病，小脑共济失调和精神错乱，给予烟酰胺治疗，可防止出现糙皮病和神经精神症状。

5.肾结石治疗 除采用体内碎石术或手术取石外，还可服用中药排石汤，胱氨酸结石体外震波疗法效果不好，这时需要外科治疗，Asanuma等报道13例患者，外科治疗的成功率分别为：手术取石术100%，腔内取石80%～100%，体外震波43%。

6.并发症的治疗 包括防治尿路感染;解除尿路梗阻;尿毒症患者需给予透析或肾移植治疗等。

(二)预后

本病为终生疾病，一些患者不能长期维持治疗，所以严重胱氨酸尿症患者发生尿路结石的概率很高，早期诊断，及时防治结石，可以减少并发症，使患儿长期存活，长期不予治疗可因并发症引起肾功能衰竭，Hartnup病经积极治疗，大多随年龄增长可自行缓解。

小儿肾性氨基酸尿症中医治疗

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