帕金森病性痴呆

帕金森病(Parkinson disease，PD)即震颤麻痹(paralysis angitas) 是中、老年人的慢性神经系统变性疾病。由Parkinson于1817年首先报道，故得此名。该病属原发性中枢神经系统变性疾病，可散在发病，也可家族遗传发病。是一种缓慢发生的选择性的中脑黑质多巴胺能神经元丧失和纹状体多巴胺含量显著减少，导致锥体外系的一系列症状，以运动减少、肌强直，震颤和姿势调节障碍为主要临床表现的疾病。

当PD病人出现认知功能障碍，注意力不集中、记忆力障碍等 就可称为帕金森病性痴呆. 这与动作缓慢、情绪低落、抑郁等心理障碍有关。对这些病人检查如给予足够的时间，其记忆力、计算力和定向力等仍属正常。但PD病人约有15%～20%发展成全面认知障碍，智能衰退。临床表现记忆力丧失，计算力、定向力和判断力丧失发展成痴呆。随病程进展，智力亦逐渐降低，呈现皮质下痴呆特点。

部分病例(10%～15%)为常染色体显性遗传模式，但尽管基因研究已有所发现，学术界仍存在较多争议，可能与多基因遗传有关，目前尚难定论，有待进一步研究。

目前实验证明帕金森病人组自由基较对照组明显升高，且线粒体复合体1氧化磷酸化缺陷，这些均与造成线粒体DNA以及其他大分子的损伤有关。

临床和实验研究证明一种叫1-甲基-4-苯基-1，2，3，6四氢吡啶(简称MPTP) 的物质中毒与帕金森病发病有关，目前已用NPTP制作帕金森病模型进行实验研究。

总之，关于帕金森病发病机制的研究，虽然目前以黑质多巴胺神经元中65%～70%的变性，减少，脱失，造成纹状体的多巴胺递质减少，使纹状体的多巴胺和乙酰胆碱(ACh)平衡失调而发病为主，但亦有研究证实脑内其他神经递质如去甲肾上腺素(NE)5-羟色胺(5-HT)，γ-氨基丁酸(GABA)等也参与了发病过程。

发病机制

由于帕金森病的病因迄今不明，则发病机制亦未十分清楚，目前认为主要是黑质多巴胺神经元变性，减少，脱失，使作用于纹状体的DA递质减少，造成纹状体的DA和Ach平衡失调而发病，生化研究发现PD病人纹状体中DA含量明显减少，进一步研究表明，病人出现震颤麻痹症状与DA和Ach两种神经递质间平衡失调，胆碱能活动占优势有关，神经病理学家认为改变主要在中脑黑质致密部和脑桥蓝斑，他们发现黑质和蓝斑颜色变浅，变淡，显微镜下发现色素神经元变性，减少，脱失，并可见到游离的色素颗粒和星形细胞增生，具有特征性诊断意义的是于残留的色素神经元见到细胞内包涵体——路易体(Lewy体)，其形态特点是在神经细胞内嗜伊红的中心部周边，围以浅淡月晕样结构，研究证明路易体包涵体是由细胞骨架蛋白异常所致泛素蛋白(Ubiquitin)和αβ晶格状微丝蛋白等免疫细胞化学染色阳性物质，特别泛素蛋白染色阳性神经丝不仅见于黑质，也见于海马CA2，3区，迷走神经背核，Meynert基底核和杏仁核。

近年来研究证实，多巴胺在胞质内蓄积可导致神经元死亡，囊泡单胺转运蛋白对多巴胺神经元具有保护作用，研究人士利用大鼠动物模型和细胞培养，蛋白电泳技术进行实验研究，结果证实，神经毒性物质MPP 与突触前膜内的囊泡单胺转运体有较强的亲和力，它影响多巴胺在突触囊泡的贮存，造成突触体胞质的多巴胺增多，多巴胺通过自身氧化产生大量的自由基和醌类物质，导致多巴胺能神经元的退行性改变甚至死亡，然而，如果多巴胺与囊泡单胺转运蛋白结合后进入酸性的分泌囊泡可以避免多巴胺的自身氧化，这个过程在神经保护机制上起了重要作用。

研究人士又给大鼠腹腔内注射一定剂量的利舍平后可使其出现类帕金森病的症状，如骨骼肌僵硬强直，运动迟缓，这是由于利舍平抑制了囊泡单胺转运蛋白的活动和功能，由此可推论囊泡单胺转运蛋白的活动和功能受到抑制与帕金森病发病相关，为进一步证实上述研究结果，将其实验室克隆的囊泡单胺转运蛋白基因转录进成纤维细胞CHO内，结果发现，表达囊泡单胺转运蛋白的成纤维细胞CHO能抵抗神经毒性物质MPP 的毒性，给神经介质多巴胺后，表达囊泡单胺转运蛋白的成纤维细胞CHO胞质内多巴胺很少蓄积，细胞死亡率明显低于未转录囊泡单胺转运蛋白基因的成纤维细胞CHO，这些实验研究结果进一步证实了多巴胺在胞质内的蓄积多少与神经元死亡率呈正相关，多巴胺在胞质内的蓄积可导致神经元死亡，可能与帕金森病的发病有关，而囊泡单胺转运蛋白的功能与多巴胺在神经元的蓄积相关，它对多巴胺神经元具有保护作用，此研究为帕金森病的治疗提供了新的理论依据，并对传统的左旋多巴治疗帕金森病提出了质疑。

本病多发于中老年人，发病年龄多为55～61岁，病程呈缓慢进行性发展。

1.神经系统症状和体征

(1)运动缓慢(bradykinesia)和运动不能(akinesia)是PD常见症状之一，起病缓慢，多从单肢或一侧肢体开始，表现为动作减少和动作缓慢，患肢笨拙不灵活，精细动作困难，协同动作减少，影响日常生活，如吃饭用筷不能;书写时可出现书写缓慢，字越写越小(称“小写症”);久坐后起立困难，卧床翻身困难，行走起步困难，上肢协同摆动减少，且越走越快，呈慌张步态，行进中停步呈前冲步态，转弯不灵活或转弯动作分解，早期多无语言障碍，吞咽活动多不受影响，随病程进展逐渐出现口齿不清，流涎，病情加重出现说话不清，构音吞咽障碍。

(2)肌强直，僵硬(rigidity)姿势异常和姿势反射障碍PD也是常见症状，与锥体束病变的痉挛性肌张力增高不同，PD是锥体外肌张力增强，屈肌和伸肌均受侵犯，PD的肌强直呈僵直状态，这是由于伸肌顽固对抗使伸肌和屈肌张力均增高，使肌肉僵直不能松弛，临床表现动作减少，运动缓慢，由于伸屈肌张力不平衡和不协调，检查发现肢体被动活动时肌张力增高，呈“齿轮样”阻抗感，被动肢体呈现“铅管样”强直，面颊肌强直导致面部表情减少，呆板，呈特有的“面具脸”，全身肌肉强直导致姿势异常和姿势反射障碍，严重肌强直使头稍向前倾，躯干俯屈，前臂内收，肘关节屈曲，使身体失去正常直立姿势，呈弯曲前倾姿势，成为PD特有的姿势，行走时可见步态慌张，体位不稳，严重时发生动作僵住。

(3)震颤(tremor)也是PD三主征之一，最为常见，约有1/3病人以此为首发症状，约有70%～80%的病人有此症状，震颤是主动肌群与拮抗肌群收缩不协调导致交替收缩，使肢体呈4～6次/s的节律性震颤，该症状在临床上多缓慢发生，从单肢或一侧肢体开始，以上肢远端，特别是手的震颤最具特征性，它与共济失调的意向性震颤相反，多在安静时出现，称为静止性震颤，手指震颤明显，呈“搓丸样”或“捻珠样”，在主动的随意动作如拿取物品时则震颤减轻或消失，睡眠时震颤消失，情绪激动时震颤加重，在一般情况下，起病由一侧上肢手震颤开始，随病情发展扩展至下肢和对侧肢体，病情加重时亦可累及下颌，口唇，舌及头部等震颤。

(4)其他症状和体征：PD病人多无主观感觉异常，但随病情进展有些病人可出现强直肌群疼痛，如肩背部呈胀痛，刺痛等不适，PD少数病人可见到下肢尤其小腿肌肉疼痛不适，多在安静或睡眠时出现小腿肌肉蠕动样疼痛伴有不规则的小腿活动，呈不安腿综合征表现，影响睡眠和休息。

PD病人腱反射多不受累，偶有腱反射活跃和亢进者，当肌强直严重时腱反射引出困难，但无病理反射，一旦引出病理征时则应考虑帕金森叠加综合征，如多系统萎缩或考虑为继发性帕金森综合征，多发性腔隙性脑梗死可见到锥体束征和锥体外束征同时存在，应注意鉴别。

自主神经功能障碍也是PD病人常见症状，临床表现多汗，面部潮红，流涎，肢体皮温过低，顽固性便秘和膀胱排空不全，也有些病人面部皮脂溢出过多或脂溢性皮炎等。

2.精神心理症状

注意力不集中是PD病人中相当常见的症状，同时可伴有动作减少，言语缓慢，情绪低沉等，有些病人注意力涣散，出现生理错觉乃至视空间感知障碍。

少数病人主动活动减少，出现人格改变，表现欣快，行为幼稚，性格孤僻，胆怯，萎靡，犹豫，多疑，易激惹，以自我为中心等，不愿参加社会活动，甚少探亲访友，抑郁焦虑等多为患病后心理障碍所致，2%的患者可发展成抑郁焦虑症。

幻听，被害妄想和疑病妄想，联想障碍少见，有些是继发于意识障碍的谵妄状态。

抑郁状态女性患者多见，表现为反应迟缓，情绪低落，焦虑，严重者可有自杀企图，抑郁程度与神经病变相关，表现反应迟钝，情绪低落，焦虑，自杀企图常是来精神科治疗的主要原因，抑郁也可以是本病的首发症状，以女性多见。

PD病人认知功能障碍，注意力不集中，记忆力障碍也是与动作缓慢，情绪低落，抑郁等心理障碍有关，对这些病人检查如给予足够的时间，其记忆力，计算力和定向力等仍属正常，但PD病人约有15%～20%发展成全面认知障碍，智能衰退，临床表现记忆力丧失，计算力，定向力和判断力丧失发展成痴呆，随病程进展，智力亦逐渐降低，呈现皮质下痴呆特点。

诊断标准

本病呈缓慢进展，逐年加重，影响整个社会功能，最后导致痴呆，死亡多由躯体疾病或并发感染所致。

1.中老年缓慢起病，慢性病程。

2.精神症状出现在神经系统症状之后。

3.神经系统具有典型三大主征——运动减少且缓慢，肌强直，静止性震颤，神经检查无锥体束征，排除各种原因的继发性帕金森综合征即可诊断。

4.严重者出现痴呆。

鉴别诊断

1.脑炎后帕金森综合征：发生于任何年龄，主要先有脑炎病史，后出现运动不能——强直综合征，运动笨拙，肌强直，震颤，但静止性震颤少见，早在1920年，欧洲发生“昏睡性脑炎”以后世界各地均有发病，该病病因未明，仅从临床，流行病学和病理所见认为病毒性脑炎，主要病变以脑干，中脑黑质损害为主，神经细胞坏死，胶质细胞增生，胶质结节，临床表现为帕金森综合征伴有阵发性眼动危象，即发作性眼球固定任何方向，每次发作几分钟乃至几十分钟，对症治疗可用金刚烷胺和苯海索等，多巴胺制剂疗效不佳。

2.关岛帕金森——痴呆综合征：本病是20世纪40年代后，发生在西太平洋关岛的一种疾病，多在中年人缓慢发病，一般先出现帕金森综合征伴有痴呆，继之出现肌萎缩侧索硬化，少数亦可先出现肌萎缩侧索硬化后出现帕金森综合征和痴呆，病理所见普遍性脑萎缩，黑质和蓝斑色泽变浅，神经原纤维缠结见于黑质，海马，杏仁核和新皮质神经元，未见到老年斑和路易小体，流行病学研究提示外源性环境因素致病，可能与食用苏铁树果实有关，近年提出与地区水土化学元素有关，尚未定论。

3.药物诱发帕金森综合征：主要见于抗精神病药物，如酚噻嗪类的奋乃静，氟奋乃静；丁酰苯类氟哌啶醇以及降压药利血平和钙离子拮抗剂桂利嗪，氟桂利嗪等；长期服用具有阻滞多巴胺D2受体作用者亦可诱发本病，临床表现为迟发性运动障碍，多以运动减少，缓慢，肌强直为主要症状，静止状震颤少见，病因明确，停药后多数能自行缓解和恢复。

4.血管性帕金森综合征：多见于中老年人患有高血压动脉硬化和糖尿病等脑血管病危险因素者，主要病理特点是基底节纹状体区，内囊，丘脑，半卵圆中心和脑桥等腔隙性梗死或小梗死病灶，临床表现多数病人有短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中发作病史，锥体束和锥体外束症状相并发生或先后发生，肢体乏力，运动减少，缓慢，肌强直或僵直，多以下肢为重，呈“小步步态”，静止性震颤少见，同时多伴有下肢无力，出现双侧或单侧锥体束征，病理反射阳性，有些病例有假性延髓性麻痹，吞咽障碍，最终出现性格改变，强哭强笑，认知障碍，痴呆等，病程呈阶梯式进展，头颅CT，MRI可见底节，纹状体，内囊等多发性腔隙性梗死或小梗死，治疗以针对原发脑血管疾病的治疗为主，加强护理，对症治疗，用活血化瘀，神经细胞活化剂，值得提示的是左旋多巴制剂无肯定疗效。

5.进行性核上性麻痹(PSP)：也是中老年中枢神经系统变性病，发病年龄50～77(64)岁，病变主要在黑质和蓝斑，中脑神经核，齿状核和苍白球等，起病缓慢，早期出现锥体外束症状，运动减少，缓慢，静止性震颤少见，肌僵直明显，姿势平衡障碍为临床所见之一，即颈背肌躯干肌强直呈直立后伸位，易向后倾倒，与帕金森病身体前倾，屈曲，前冲姿势相反，另一临床特征即核上性眼肌麻痹，即眼球向上，下注视不能，病情缓慢进展相继出现认知障碍和视空间技能损害，晚期发展为痴呆，病程3～12(6或7)年，多死于肺部感染，早期左旋多巴制剂有一定疗效，久用无效且易发生体位性低血压，近年提出清除自由基，抗氧化剂治疗，效果有待观察。

6.多系统萎缩(MSA)：MSA是发生在40～60岁中老年人的一组中枢神经系统变性病，起病隐袭缓慢，最早由Adams(1961)提出，包括纹状体黑质变性，Shy-Drager综合征，橄榄体-脑桥-小脑萎缩(OPCA)和肌萎缩侧索硬化(ALS)等，近年病理研究发现上述病变部位虽不同，但是病理改变却相当一致的，即泛素蛋白染色阳性胶质细胞包涵体，神经细胞包涵体和神经丝等。

其临床症状特点有：

(1)锥体外束征：运动减少，肌强直综合征，但无静止性震颤(纹状体黑质变性)。

(2)体位性低血压伴有脊髓，自主神经功能障碍：阳痿，膀胱障碍等(Shy-Drager综合征)。

(3)橄榄体-脑桥-小脑萎缩(OPCA)：临床特点是锥体外束征，锥体束征和小脑共济失调。

(4)帕金森综合征症状并发脊髓前角病变，手部肌肉萎缩，肌萎缩侧索硬化症状等。

由于起病缓慢病程长，上述4条症状并不同时出现，往往是先后出现，临床具有两条即可诊断MSA，有时只有一组综合征亦可单独做出征状诊断如OPCA或Shy-Drager综合征等。

实验室辅助检查有助临床诊断：

①立卧位血压差40mmHg即可诊断体位性低血压；

②在纹状体黑质变性，头颅MRI可见侧裂增宽，壳核萎缩和侧脑室扩大等脑萎缩；

③OPCA，MRI特别矢状位可清楚显示桥池增宽，脑桥和橄榄体以及小脑萎缩；

④肌电图可证实帕金森综合征并发肌萎缩侧索硬化。

7.与功能性精神病鉴别：早期以精神症状为主者易误诊，详细的躯体检查可发现证据，精神症状常带器质性损害色彩，如意识，人格，记忆，智能障碍，还应注意功能性精神病在抗精神病药治疗中出现假性帕金森病症状。

8.其他脑变性疾病：从病史，神经系统病变和体征(三联征)结合“面具脸”，慌张步态“搓泥丸”动作进行鉴别。

帕金森病性痴呆西医治疗

药物治疗(以下资料仅供参考，详细请询问医生。)　　

1.抗胆碱能药物

一般在疾病早期应用，如苯海索(artane)2～4mg，3次/d，口服;或东莨菪碱(scopolamine)0.2～0.4mg，3次/d，口服；或苯扎托品1mg，3次/d，口服。金刚烷胺是抗病毒药，具有增加突触前合成与释放多巴胺作用。金刚烷胺100mg，3次/d，口服或与苯海索并用。 　　

2.多巴胺替代疗法

多巴胺替代治疗在改善生活质量和延缓病程方面取得进展。但长期服用出现多种运动异常表现如“开-关现象”、“剂末现象”和“晨僵”等。因此替代疗法对症状较轻者不宜过早应用，从小剂量开始达到最小有效剂量维持，用药不宜过多加量，出现异动现象随时调整用药。 　　

(1)左旋多巴(L-Dopa)：250mg，2～3次/d，口服。现多用复方多巴制剂效果较好。

①左旋多巴/苄丝肼(美多巴)(含量：左旋多巴0.2g，苄丝肼0.05g)0.125～0.25g， 2～3次/d，口服。

②帕金宁或息宁(Sinemet)是左旋多巴/卡比多巴混合剂。含量：左旋多巴200mg，卡比多巴50mg，应用剂量1片，2～3次/d，口服。 　　

(2)多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂主要作用与激活D2受体有关。

①溴隐亭(bromocriptine，parlodel)多与左旋多巴合用，开始0.625mg逐渐加量，维持量10～30mg，1次/ d。

②培高利特(Pergolida medytate)开始用量0.05mg 1次/d，在2～7周内逐渐增加至0.25mg， 2～3次/d，每天维持量应小于0.75～5mg以下。 　　

3.哌啶烷基类衍生物 

步地品(叔二苯哌啶)10～50mg/d，常用30mg/d，影响多巴胺的释放或吸收，同时具有抗胆碱能作用和可靠的5-HT系统刺激效应。 　　

4.奥芬那君(orphenadrine)

100～150mg/d，具有抗胆碱能及较弱的抗组胺作用，对本病肌僵直有效。 　　

5.精神药物

当病人出现明显的抑郁、兴奋、幻觉或妄想症状时，可选用适当的抗抑郁药或抗精神病药治疗，但应注意精神药物的副作用，剂量宜低。 　　

6.其他用药

根据发病机制与自由基和兴奋性氨基酸毒性作用有关，配合应用抗氧化剂和谷氨酸拮抗剂等治疗，如维生素E、维生素C等，以及其他对症治疗药如肌强直可用肌肉松弛剂等。 　　

7.外科治疗

脑立体定向手术有一定疗效，但不作为首选治疗。帕金森病外科手术治疗经历较长历史。20世纪60年代以后的立体定向一侧丘脑腹外侧核、豆状核襻、丘脑底核毁损术和80年代以来的自身肾上腺皮质和异体胎儿中脑黑质细胞移植于一侧尾状核，壳核等，虽近期有一定疗效，但均未得到承认而中断。近年微电极引导CT、MRI立体定向内侧苍白球腹后部毁损术获得成功，取得较好疗效，宜应选好适应证，配合药物治疗，并有待积累经验总结疗效。

帕金森病性痴呆中医治疗

当前中医研究认为，老年性痴呆主要与肝肾亏虚、髓海不足、脾肾两虚、心肝火盛、痰浊阻窍和气滞血瘀等有关。

1、肝阳上亢型：症见烦躁易怒，头晕健忘，舌质红，脉玄细等。这种类型一般伴有高血压病史，发病较快。一般采用平肝潜阳法，用杞菊地黄丸或天麻钩藤饮加减进行治疗，药物用熟地、枸杞子、菊花、山茱萸、山药、益母草、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神等。

2、思虑伤脾型：症见精神疲惫，食少心悸，形体消瘦，健忘失眠，舌质淡，肪细无力等。用补养心脾法进行治疗，药物选用白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、远志、大枣、生姜、党参等。

3、肾精亏虚型：症见反应迟钝、记忆力减退、神疲乏力、腰膝酸软、舌质淡、脉沉细、症状逐渐加重。用益精补肾进行治疗，可选择紫河车、生地、熟地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、茯苓、牛膝等药物。

4、痰湿蒙闭型：症见精神淡漠、表情呆滞、反应迟钝、记忆力减退、默默不语、形体肥胖、舌质淡滑、脉濡细。用豁痰开窍法进行治疗，可选用苏合香丸加减应用，药用半夏、橘红、茯苓、胆南星、枳实等。