非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。
NAFLD分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致，营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病，高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性NAFLD范畴;而营养不良，全胃肠外营养，减肥手术后体重急剧下降，药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性NAFLD范畴。
 

NAFLD分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性NAFLD范畴；而营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性NAFLD范畴。

多无任何症状，常规体检时发现，可有轻度肝功异常。

临床诊断标准
凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周
2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。
4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。
6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
影像学诊断
影像学检查用丁反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出
(一)B超诊断
1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。
2.肝内管道结构显示不清。
3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。
4.彩色多普勒血流显像提不肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。
5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及第2--4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2--4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及第2一4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。
(二)CT诊断
弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大干0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。
组织病理学诊断
依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH，HASH相关性肝硬化。
(一)单纯性脂肪肝
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0～4)：FO
(二)NASH
NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0～4);依据炎症程度把NASH分为3级(G0～3)：G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻～中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症。
依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0～4)：S0无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。
NASH组织病理学诊断报告：NASA-F(0～4)G(0～3)S(0～4)。F：脂肪肝分度;G：炎症分级;S：纤维化分期。
儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。
肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。
鉴别诊断
与酒精性脂肪肝性及其他明确的损肝因素所致的脂肪肝鉴别。

非酒精性脂肪性肝病西医治疗
1、防治原发病或相关危险因素。
2、基础治疗：制定合理的能量摄人以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为(Ⅲ)。
3、避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。
4、减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月 27 kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1 .2Kg(儿童每周不超过0.5Kg);BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ) 。
5、胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。
6、降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3- 6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。
7、针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ) ，但不宜同时应用多种药物。
8、肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源J睦肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况(III)。BMI>40 kg/m2为肝移植的禁忌证(Ⅲ)。
治疗的监测
1、自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如做简单的图表化记录，以供评估(Ⅲ)。
2、原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能(Ⅲ)。
3、代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察(Ⅲ)。
4、肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD评分系统。
5、影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型(Ⅲ)。
6、肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标(Ⅲ)。
7、肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后(Ⅲ)。
8、基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查。
非酒精性脂肪性肝病中医治疗
1、湿浊内停证
【症见】右胁肋不适或胀闷、舌淡红、苔白腻、形体肥胖、周身困重、倦怠乏力、胸脘痞闷、头晕恶心、食欲不振、脉弦滑。
【治法】祛湿化浊。
【方药】胃苓汤加减。陈皮、厚朴、苍术、白术、猪苓、茯苓、桂枝、泽泻、炙甘草
2、肝郁脾虚证
【症见】右胁肋胀满或走窜作痛 每因烦恼郁怒诱发、舌淡边有齿痕、苔薄白或腻、腹胀便溏、腹痛欲泻、倦怠乏力、抑郁烦闷(时欲太息)脉弦或弦细。
【治法】疏肝健脾。
【方药】逍遥散加减。柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、薄荷、生姜、生甘草
3、湿热蕴结证
【症见】右胁肋胀痛、舌质红、苔黄腻、口粘或口干口苦、胸脘痞满、周身困重、食少纳呆、脉濡数或滑数
【治法】清热化湿。
【方药】三仁汤合茵陈五苓散加减。杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚朴、通草、滑石、制半夏、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、金钱草、生甘草
4、痰瘀互结证
【症见】右胁下痞块、舌淡黯边有瘀斑、苔腻、右胁肋刺痛、纳呆厌油、胸脘痞闷、面色晦滞、脉弦滑或涩。
【治法】活血化瘀 祛痰散结。
【方药】三仁汤合茵陈五苓散加减。杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚朴、通草、滑石、制半夏、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、金钱草、生甘草
(仅供参考，详细请询问医生)