特发性青春期延迟

男孩年龄超过14岁，女孩超过13岁半，无任何青春期表现者为青春期延迟(delayedpuberty)。男孩主要表现为睾丸体积不增大，女孩乳房不发育。正常人从第2性征出现到具有成人性特征一般需4～5年，如青春期发动到生殖器发育完善超过5年，或停止发育2年者，称为特发性青春期延迟。

(一)发病原因
青春期发育延迟的病因常分为暂时性的促性腺激素和性激素分泌障碍，下丘脑-垂体病变引起的促性腺激素分泌障碍和性腺功能不全引起的青春期发育延迟3大类，其中，以前者最为常见。
1.暂时性的促性腺激素和性激素分泌障碍
(1)营养不良或慢性消耗性疾患：如结核，糖尿病，慢性肝病，小肠吸收不良综合征，支气管哮喘等，影响了神经系统及身体器官的发育，以致病人年龄虽已到青春期，但骨龄却表明全身发育情况远远落后于同年龄正常人水平，不具有性腺发育的全身性基础。
(2)正常的生理变异：青春期的开始年龄，发育速度，成熟年龄，以及发育的程度都有很大的个体差异，不仅在种族之间，男女之间存在差异，就是在正常情况下，同性别，同种族，而且在一般环境条件相似的情况下也可各有不同，无论男女又都有早熟，平均及晚熟3种类型，这种差异的原因可能有遗传，营养，情绪及其他环境，社会经济因素等，也可以为家族性或散发性的。
(3)其他：如生长激素缺乏症病人生长延迟，骨龄延迟，而且常伴有性腺发育延迟，很类似体质性青春期延迟，甲状腺激素缺乏及高催乳素血症，或长期应用可的松制剂都有可能抑制性激素分泌，引起青春期延迟。
2.下丘脑-垂体病变引起的青春期延迟
(1)Kallmann 综合征：是一种遗传性疾病，常表现为常染色体显性遗传或X-联锁伴性隐性遗传，患者垂体促性腺激素低下，常伴有大脑嗅叶发育不良及中隔发育不良，导致嗅觉丧失，腭裂，唇裂等。
(2)单一促性腺激素缺乏症：可能为散在性出现或是一种遗传性疾病。
(3)部分性促性腺激素缺乏：表现为LH分泌缺乏，FSH分泌正常，雄激素低下，精子发育受阻。
(4)垂体全功能低下或部分低下：垂体肿瘤，或鞍上鞍旁肿瘤，垂体浸润性疾病，放射治疗，外伤，手术都可导致垂体功能低下。
3.性腺功能不全引起的青春期延迟
(1)Turner 综合征：是一种性染色体缺乏或异常引起的性腺发育异常，女性发病率约1/2500，患者表型为女性，性不发育，无生育力，身材矮小，颈蹼等。
(2)遗传性性激素合成障碍及外周作用不全：常同时伴有性分化异常，典型的例子是17-羟化酶缺乏，雄激素合成不全或部分不敏感，患者乳房可发育，但有原发性闭经及阴毛不发育。
(3)获得性原发性腺功能低下：如外伤，化疗，放射，感染都可能导致性腺发育受阻，影响性腺激素合成及生殖细胞的生成。
(4)性腺发育障碍。
(二)发病机制
特发性青春期延迟是特发性真性同性性早熟的对立面，是正常生长发育速度的一种生理变异，在年龄超过正常青春期启动年龄2.5 SD时仍无第二性征发育的征象，身体的直线生长速度也减慢，但是，这些患儿不是家族性矮身材，后者青春期启动的年龄没有延迟，本病的原因未明，特发性青春期延迟患者生长速度减慢，血浆GH水平和GH对兴奋因子或GHRH的激发反应都减低，但是给予外源性睾酮或E2，或青春期一旦启动，生长速度和GH分泌都恢复正常，因此，病因有可能是GH的暂时性和功能性不足，促性腺激素对睾丸或卵巢的作用需要GH的参与，当GH水平相对减低(假定性腺内的IGF-1亦相应减低)时，睾丸或卵巢对促性腺激素的反应受损，青春期不能如期启动。

患儿生长停滞，身高比同龄儿童矮，骨龄落后，但生长速度和骨龄相一致，肾上腺皮质功能初现(adrenocortical function)延迟，这一点与孤立性促性腺激素缺乏症患儿不同，后者的肾上腺皮质功能初现是如期发生的，没有第二性征发育的征象，血浆促性腺激素和性激素停留在青春期前儿童的水平，往往有青春期延迟家族史，父亲14～18岁青春期才启动或母亲乳房发育或初潮年龄延迟，此外，身体其他方面的发育正常，双侧睾丸已下降至阴囊内，没有尿道下裂，没有嗅觉缺失，没有任何先天性躯体畸形，血浆LH，FSH及睾酮或E2水平低于同龄儿童，但与患儿的骨龄相当，LH对GnRH兴奋的反应反映了下丘脑-垂体轴的成熟程度，特发性青春期延迟患儿的反应和青春期前正常儿童一样，为低弱反应或无反应，如果在100µg GnRH静脉推注的刺激下，血浆LH峰值>2.O U/L，患儿在1年内必然会有青春期启动，特发性青春期延迟患者中少数的最后身高正常，多数不能达到预期身高，原因可能是这些患者脊柱的生长比青春期正常启动的人群减低，有人则认为这些患者大多同时兼有家族性矮身材。
 

诊断标准
1.男孩14岁或女孩13岁后仍无第二性征发育的征象。
2.生长迟缓，骨龄落后于实际年龄，身高比同龄儿童矮，但与骨龄相当。
3.肾上腺皮质功能初现延迟。
4.多有青春期延迟家族史。
5.LH，FSH及睾酮E2水平以及LH对GnRH兴奋的反应停留在青春期前状态。
6.排除其他病变引起的青春期延迟。
鉴别诊断
其他病变引起的青春期延迟有高促性腺激素性性腺功能减退和低促性腺激素性性腺功能减退两大类，前者病变在性腺，包括各种原因引起的睾丸或卵巢发育不全或功能衰竭，它们的共同特点是血浆LH和FSH水平显著增高，因而不难鉴别，后者的病变在下丘脑(如Kallmann综合征)或垂体(如垂体或鞍上区肿瘤等)。
这些病变虽然都引起LH和FSH水平降低，但是降低的程度和对GnRH的反应程度存在不均一性，即垂体受破坏的程度是有差别的，此外，还有原发病(如肿瘤)的表现，鉴别也不困难，卡尔曼(Kallmann)综合征有嗅觉减退或缺失者容易鉴别，无嗅觉缺失不易鉴别，目前临床上尚无一种有效的试验能将特发性青春期延迟与无嗅觉缺失的卡尔曼综合征鉴别开来，约定俗成的办法是以18岁为分界线，即到了18岁仍无青春期启动的患者，可诊断为卡尔曼综合征或特发性低促性腺激素性性腺功能减退症。

特发性青春期延迟西医治疗
(一)治疗 　　
男性患儿从14～15岁开始给予口服十一酸睾酮，40mg/d，或十一酸睾酮注射剂或庚酸睾酮注射剂100mg，每4周肌注1次，4个月为1个疗程。疗程结束后，全面评价治疗反应。 　　
女性患儿从13岁开始给予炔雌醇(乙炔雌二醇)5ug/d或结合雌激素0.3mg/d口服，3～4个月为1个疗程。可能1个疗程即足以启动第二性征的发育，并不会引起骨龄提前和阻碍达到预期的最后身高。 　　
如果1个疗程结束后3～6个月自发的青春期仍不启动，可以给予第2个疗程治疗。通常只需1～2个疗程的治疗即可达到目的。当骨龄男孩达到13岁、女孩达到12岁，在1年内青春期会启动。 　　
药理剂量生长激素治疗矮身材儿童仍有争论，生长激素治疗特发性青春期延迟虽可暂时提高生长速度，但是并不能显著增加最后身高，不提倡使用生长激素治疗。 　　
(二)预后 　　
1.因下丘脑、垂体均有病理改变，分泌LHRH缺陷，导致性腺和性器官发育不良，青春期延迟。尿17-酮类固醇、促性腺激素低于正常。无有效治疗方法。 　　
2.在特发性青春期延迟患者中，男孩的问题较突出，求医者较多。男孩因身材和第二性征落后于同龄儿童会产生较大心理压力，丧失自尊和自信。
特发性青春期延迟中医治疗
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