新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)亦称胎儿性成红细胞症,属于同族免疫性溶血性贫血(iso-immune hemolytic anemia)的一种,是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。它是由母婴血型不合所致,是新生儿高胆红素血症中最常见的病因之一,且发病早,进展迅速,严重者可致核黄疸,故是一种很值得重视的疾病。
ABO溶血病是母婴血型不合溶血病中最常见的一种,主要发生在母亲O型,胎儿A型或B型,其他血型极少见。
机体因素(35%):由于胎儿接受了母体的(通过胎盘)同族免疫抗体而发病,其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激,产生相应的免疫抗体,母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿,胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。
发病机制
发病者的母亲多数为O型,具有免疫性抗A及抗B抗体;婴儿多数是A型,特别多见于A1其次为A2,及B型,多见于O型母亲,是由于母亲其抗A,抗B抗体除了属于IgM的天然抗体外,同时还有IgG的免疫性抗体,A(B)型血清中则主要是抗B(A)IgM,极少有抗B(A)IgG,而IgM抗体是不能通过胎盘的,免疫性抗A或抗B抗体(IgG)则可通过胎盘,抗体进入胎儿体内后,附着于胎儿相应红细胞膜上,与其抗原发生免疫反应而溶血,ABO溶血病可以第一胎发病,这是因为母亲产生免疫性IgG抗体,除了可以由红细胞抗原刺激外,还可以由多种非特异性刺激产生,因具有ABO的血型物质可存在于多种组织细胞及体液中,如血清,唾液,胃液,卵巢囊肿液,精液,羊水,汗,尿,泪,胆汁,乳汁中;以及由于肠道寄生虫感染,注射伤寒菌苗,破伤风或白喉类毒素等非特异性刺激而引起免疫性抗体,由于有如此众多的刺激均可使孕妇产生抗体,故孕妇在怀孕前就已具备了这些抗体,因此第一胎就可发病。
具有免疫抗体的母亲,虽其胎儿与其ABO血型不合,但不一定发病,这是由于来自母体的抗体,被胎儿血浆和组织中存在的血型物质结合,阻止抗体对红细胞的作用,同时还由于胎儿红细胞表面的抗原密度较小,因此结合的抗体量少,不引起症状。
具有免疫性抗体的妇女在分娩过一次ABO溶血病的婴儿后,以后怀孕的情况,据Mothan分析大量资料发现,约1/3的新生儿比第一胎的病情为重,1/3的新生儿与第一胎相似,另1/3则比第一胎为轻。
ABO溶血病的症状轻重差别很大,轻症仅出现轻度黄疸,易被视为生理性黄疸而漏诊,有些仅表现为晚期贫血,重症则可发生死胎,重度黄疸或重度贫血,肝大及核黄疸在重型病例可出现,但脾大少见。
与Rh溶血病比较,症状较轻,临床表现以黄疸为主,黄疸出现较早(24~36h)并较快加深,血清胆红素可达255µmol/L(15mg/dl)以上,少数超过340µmol/L(20mg/dl),如不及时处理亦可并发胆红素脑病,贫血,肝脾肿大程度均较轻,发生胎儿水肿者更为少见。
1.黄疸:是ABO溶血病的主要症状,大多数出现在生后2~3天,生后第1天内出现黄疸者占1/4左右,同样,产生重度黄疸[指血清总胆红素在342µmol/L(20mg/dl)以上]者亦为1/4左右。
2.贫血:ABO溶血病患者都有不同程度的贫血,但一般程度较轻,重度贫血(指血红蛋白在100g/L以下)仅占5%左右。
ABO溶血病的某些轻型病例,可能早期症状不重,但到生后2~6周发生晚期贫血,或到生后8~12周“生理性贫血”时期贫血表现得特别严重,这是因为抗体持续存在,发生慢性溶血所致,血型抗体可使红细胞寿命缩短,据报道,这类小儿红细胞的寿命仅35天左右,每天血红蛋白下降值约为同期正常小儿的4倍,红细胞破坏增加,而这时骨髓造血功能生理性低下,不能有效地代偿,终致发生新生儿晚期贫血(neonatal late anemia)。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查,母婴ABO血型不合,外加一项红细胞致敏的指标(改良直接Coombs试验或抗体释放试验)阳性,即可确诊。
1.产前诊断
(1)父母亲血型测定:凡既往有不明原因的流产,早产,死胎,死产史,或新生儿重症黄疸史的产妇,应警惕有无母婴血型不合,测定母亲和父亲的血型,父母血型不合者,应测定母亲的血型抗体。
(2)母亲血型抗体测定:怀疑胎儿可能发生溶血病的孕妇应进行抗血型抗体测定,第一次测定一般在妊娠第4个月进行,这可作为抗体的基础水平,以后每月测定1次,妊娠7~8个月每半个月测定1次,第8个月后每周测定1次,若抗体效价上升,起伏不定或由高转低者均提示小儿可能受累,当抗体滴度达1∶32时宜作羊水检查,由于自然界中存在类似A,B抗原的物质,母亲体内可存在天然的抗A或抗B抗体,通常将ABO溶血病的抗体效价1∶64作为可疑病例,母亲的抗体效价维持不变提示病情稳定。
(3)羊水检查:正常的羊水无色透明,重症溶血病羊水呈黄绿色,胎儿溶血程度愈重,羊水胆红素含量就愈高,故羊水胆红素含量可用来估计病情和决定终止妊娠,羊水在波长450nm处的光密度与羊水中胆红素含量呈一定相关比例,可用分光光度计测定羊水在波长450nm处的光密度代表羊水中胆红素的高低,由于羊水中胆红素的含量随孕周增加而降低,故在不同孕周所测得的光密度的升高数,有不同意义。
(4)影像学检查:全身水肿胎儿X线片可见软组织增宽的透明带,四肢弯曲度较差,B超检查显示胎儿肝脾大,胸腹腔积液。
2.生后诊断
(1)临床表现:观察新生儿有无贫血,水肿,黄疸和肝脾大等溶血症状,若有应考虑新生儿溶血病。
(2)实验室检查:对于出生时有水肿,贫血,出生后24h内出现黄疸及母亲为Rh阴性的新生儿应考虑新生儿溶血病,需做血常规,母婴血型,血清胆红素和Coombs试验。
鉴别诊断
1.全身水肿:引起新生儿全身水肿的原因,除溶血病外还有纯合子珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血),严重的先天性心脏病,大的动静脉畸形,先天性肾病,先天性肝炎,子宫内感染,母亲患糖尿病等,可通过临床表现和血清学检查与这些疾病鉴别。
2.生理性黄疸:ABO溶血病轻症仅出现轻度黄疸,易被视为生理性黄疸而需鉴别,生理性黄疸较本症出现晚,程度轻,不伴有贫血和肝脾大,无全身症状,外周血有核红细胞和网织红细胞不升高。
3.感染:败血症可引起贫血,黄疸,肝脾大,易与溶血病混淆,但败血症有中毒症状,体温变化,血清中结合胆红素亦增高,而无血型抗体等,可进行鉴别。
宫内其他感染,如巨细胞病毒,风疹病毒,单纯疱疹病毒等也可引起贫血,黄疸,肝脾大,但多伴有视网膜脉络膜炎,颅内钙化,血清相应IgM抗体阳性,Coombs试验阴性。
4.贫血:失血性贫血不伴有黄疸,血型抗体阴性,且常可找到失血的原因,易鉴别,主要应与其他原因引起的溶血性疾病相鉴别,包括葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷,丙酮酸激酶缺乏,己糖激酶缺乏,球形红细胞增多症,椭圆形红细胞增多症等,主要鉴别点为这些疾病Coombs试验阴性,并出现异形红细胞。
5.Rh溶血病。
新生儿ABO溶血病西医治疗
治疗:
根据病情轻重选择治疗方法,主要目的防止胆红素脑病。多数可用光疗即可达治疗目的,个别病情严重者,胆红素增高过快或>340µmol/L,亦需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。
1.产前治疗:产前治疗的目的为纠正贫血,减轻病情。必要时可采取下列措施:
(1)孕妇治疗:包括综合治疗、静脉注射人血丙种球蛋白和血浆置换。
①综合治疗:为减轻新生儿症状,减少流产、早产或死胎,在妊娠早、中、晚期各进行10天的综合治疗,方法为:维生素K1:2mg/d,维生素C:500~1000mg加入葡萄糖液内静脉注射,氧气吸入,20min/d。口服维生素E:30mg,3次/d,整个孕期服用。
②静脉注射人血丙种球蛋白:其作用为抑制母体抗血型抗体的产生,阻止母体抗体进入胎儿,封闭胎儿单核巨噬细胞上的Fc受体,阻止红细胞被破坏。用法:对于中、重度ABO致敏的孕妇静滴,1次/d,每次200~400mg/kg,4~5天为1个疗程,2~3周后重复1次。
③血浆置换:分娩过重症ABO溶血病的产妇,再次怀孕后,若抗人球蛋白法测定抗体效价高于1∶64,可考虑作血浆置换术(孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回,用新鲜冷冻血浆或人血白蛋白作置换剂)。一般在妊娠20周后开始,每次1000ml左右,为保持抗体低于治疗前效价常需作多次血浆置换术。
(2)胎儿处理:
①宫内输血:目的是纠正贫血,防止胎儿宫内死亡,仅限于严重受累、肺部尚未发育成熟的胎儿。
②提前分娩:因妊娠越接近足月,抗体产生越多,对胎儿的影响越大,故接近足月时可考虑提前分娩。
2.产时处理:溶血病新生儿因红细胞破坏过多,出生时容易窒息,临产时应做好抢救准备,防止窒息。胎儿娩出后立即钳住脐带,以免脐血流入胎儿过多。断脐时残端保留5~6cm,无菌处理后保持湿润,以备换血用。留取脐血3~5ml,用于血常规、血型、血型抗体和胆红素测定。
3.新生儿治疗:
(1)纠正贫血和心力衰竭:立即吸氧,选用呋塞米(速尿)和毛花苷C控制心衰,穿刺放腹水,病情稳定后,尽快换血治疗。
(2)静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG):出生后一旦确诊为ABO血型不合溶血病,可按500mg/kg给予静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG),于2h内滴入,或800mg/kg,1次/d,连用3天。因IgG可阻断Fc受体,抑制溶血过程,使胆红素产生减少,可减少交换输血。
(3)光疗方法:对出现黄疸和胆红素较高的患儿,应采取措施降低血清胆红素,以避免胆红素脑病的发生,主要方法有光照疗法、药物治疗、交换输血等。
①方法:
A.单面光疗法(简称单光):适用于预防性治疗。用20W或40W蓝色或绿色荧光灯6~8只,呈弧形排列于上方,灯管间距约2.5cm,灯管距患儿正面皮肤35cm左右,患儿裸体睡于中央,每隔2~4h翻身1次,周围环境维持在30℃左右。
B.双光治疗:适用于胆红素已达高胆红素血症的诊断标准治疗用。选用蓝光箱治疗,箱内上下均有6只荧光管,排列同上,上方距患儿35cm,便于对患儿进行护理和操作,下方距患儿25cm,患儿睡在箱中央有机玻璃板上。因上下方均可受到光照射,而且下方距离缩短,照射到皮肤的强度明显增加,疗效优于单光治疗。
C.毯式光纤黄疸治疗仪:近年来国内外均已开始用,适用于母婴同室母乳喂养的早期新生儿或家庭治疗。
预后:
一般ABO溶血病较Rh溶血症患儿病情轻,进展慢,经积极救治大多预后良好,但若已发生胆红素脑病则常有不可逆的神经系统严重后遗症。
新生儿ABO溶血病中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
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