梅毒肾病

梅毒传染与发病过程的特点是周期性潜伏与再发，其原因与机体免疫力的产生有关。当机体免疫力下降时，梅毒螺旋体可以侵犯机体某些部位，梅毒相关性肾病主要发生于后天性二期梅毒，其发生率较低。后天性梅毒肾损害的临床表现是多种多样的，如急性肾病综合征，膜性肾小球肾病、急性进行性肾小球肾炎等，而后者的发生率并不高，但对新近发生的肾病综合征患者应常规进行梅毒检查，以排除梅毒的可能性。

发病原因： 本病的病原体是梅毒螺旋体，属小螺旋体科密螺旋体属，梅毒的病原体因其体液透明，表面光滑，折光力较强而不易染色，故又命名为苍白螺旋体。苍白螺旋体是一种细长的螺旋状微生物，用油镜观察，可发现它以下列方式运动 旋转前进依靠长轴旋转向前，是侵入人体最主要的方式;摆动身体呈波浪式左右摆动向前，为最常见的运动方式;另一种方式为伸缩旋距移动其身体一伸一缩，改变旋距而向前爬行，螺旋体运动速度很快，常呈上述3种方式的混合运动，苍白螺旋体在体内能长期寄生和生长，繁殖，具有强盛的繁殖力和致病力，但离开人体后生活力和抵抗力却很弱，对干燥，温度，湿度及化学药品很敏感，在干燥环境中1～2h即死亡，对高温敏感，对低温耐受力较强，在100℃时立即死亡;在60℃时可存活3～5min;在阳光照射下迅速死亡;在0℃时存活1～2天;在-78℃时存活数年，在肥皂水中立即死亡;在0.1%苯酚溶液中15min死亡;在5%甲醛溶液中5min死亡;用1∶5000氧化汞溶液可立即将其杀死;0.1%新洁而灭溶液和高锰酸钾溶液均有很好的杀灭作用。
发病机制： 梅毒的发病机制详见有关章节，梅毒相关性肾病的发病机制主要是由于免疫复合物形成并沉积于肾上皮下，引起肾损害，目前在患者外周血中也发现有免疫复合物(如补体C1q-结合活性与抗补体物)，提示这些外周血中的免疫复合物对梅毒相关性肾病的发病具有重要意义。

梅毒相关性肾病临床主要表现为大量蛋白尿，水肿，一般肾功能和血压多为正常，一般而言患者的临床症状和体征以及蛋白尿在6个月内消失，部分患者可持续1年左右，梅毒相关的肾病综合征往往可自行缓解，梅毒性肾病往往可以在抗梅毒治疗后完全消失。
近年，由先天性梅毒引起的梅毒性相关肾病，也有不少报道，其临床表现为水肿，血尿，严重的蛋白尿以及轻度肾功能不全，在普通和电子显微镜下，可见肾小球膜增殖，局灶性毛细血管外增生性肾小球肾炎以及膜上皮间有广泛免疫复合物沉积，诊断越早预后越好。
 

确诊梅毒的患者如又出现尿常规异常(蛋白尿，血尿)，水肿及肾功能损害，排除原发性肾脏疾病及其他继发性肾脏疾病者，可诊断为梅毒相关的肾病。
须与梅毒鉴别的疾病很多，梅毒相关的肾病主要与其他原因所引起的肾炎相鉴别。

梅毒肾病西医治疗
(一)治疗 　　
本病主要针对梅毒进行治疗，在治疗原发病的同时进行相应的肾脏病的对症治疗。 　　
1.早期梅毒：包括一期、二期梅毒和病期在2年以内的潜伏梅毒。应选择有效的抗螺旋体药物，消灭体内活的螺旋体，在最短的时间内使病损丧失传染性，以免传染他人;并使机体尽早修复组织损伤，促进病变迅速愈合。早期梅毒若及时治疗可完全治愈，并可防止病变和临床症状进一步发展及恶化，保护人体重要器官免受侵害。 　　
(1)青霉素类：首选苄星青霉素，若无该药时 水剂青霉素也可作该药替代药物。常用剂量为苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2～3次;APPG 80万U/d，肌内注射，连续l0～15天，总量800万～1200万U;水剂青霉素G 120万U/次，肌内注射，3次/d，连续20天，总量3600万～7200万U。 　
(2)对青霉素过敏者选用以下药物：盐酸四环素0.5g，口服，4次/d，连服15天(肝、肾功能不全者禁用);红霉素，用法同四环素;多西环素(强力霉素)0.1g，口服，2次/d，连服15天。 　　
2.晚期梅毒：包括晚期皮肤、黏膜和骨关节梅毒，病期超过2年或不能确定病期的潜伏梅毒。晚期梅毒对机体各组织器官的破坏性较大，应通过治愈病变，促使机体修复组织创伤，防止重要器官的功能障碍进展及功能丧失。 　　
晚期梅毒可出现一些不能完全修复的损伤，如咽、鼻缺损，骨骼畸形等。矫形手术可纠正部分畸形和残废，恢复部分或全部功能。
 (1)青霉素类：首选苄星青霉素，或水剂青霉素作为替代药物。苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，共3次。APPG 80万U/d，肌内注射，连续20天为一疗程，疗程量1600万U。也可考虑给第2疗程，总量3200万U。疗程间停药2周。水剂青霉素G 120万U，肌内注射，3次/d，连续20天为一疗程，疗程量7200万U。也可考虑给第2疗程，总量14400万U。疗程间停药2周。 　　
(2)对青霉素过敏者选用以下药物：盐酸四环素0.5g/次，口服，4次/d，连服30天为一疗程，疗程量60.0g。红霉素，用法同四环素。多西环素(强力霉素)0.1g，口服，2次/d，连服30天。 　　
3.心血管梅毒的治疗 禁用苄星青霉素。如有心功能衰竭或心律失常时，应用药物进行纠正，待心功能可代偿，心律恢复正常后，再行驱梅治疗。并应从小剂量开始，逐步增加剂量，以免发生J-H反应，造成病情加剧或患者死亡。 　　
常用水剂青霉素G，第1天l0万U，1次肌内注射;第2天l0万U，肌内注射，2次/d;第3天20万U，肌内注射，2次/d;从第4天起，按以下方案治疗：APPG 80万U/d，肌内注射，连续15天为一疗程，疗程量1200万U，共用2个疗程或更多。疗程间停药2周。 　　
对青霉素过敏者选用以下药物：盐酸四环素0.5g，口服，4次/d，连服30天为一疗程，疗程量60g;红霉素，用法同四环素。 　　
4.神经梅毒的治疗 　　
(1)水剂青霉素G 200万～400万U，静脉滴注，每4小时1次，连续10天。接着用苄星青霉素240万U/周，肌内注射，共3周。 　
(2)APPG 240万U/d，肌内注射，同时口服丙磺舒0.5g，4次/d，连续10～14天。接着用苄星青霉素240万U/周，肌内注射，共3周。 　　
(3)对青霉素过敏者可用盐酸四环素0.5g口服，4次/d，连服30天为一疗程，疗程量60g。 　　
5.妊娠梅毒的治疗：除对孕妇本身所患的早期或晚期梅毒进行治疗，还要预防胎传梅毒的发生;一旦胎传梅毒发生后，使胎儿在出生前即获得治愈。 　　
(1)APPG 80万U/d，肌内注射，连续l0天为一疗程，疗程量800万U。妊娠初期3个月内注射一疗程，妊娠末期3个月注射一疗程。 　　
(2)水剂青霉素G 120万U，肌内注射，每天3次，连续20天为一疗程，疗程量7200万U。妊娠初期3个月内注射一疗程，妊娠末期3个月注射一疗程。 　　
(3)对青霉素过敏者用红霉素治疗，禁用四环素。用法及用量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应用青霉素治疗。 　　
(4)有明确记载过去曾接受充分治疗，现无复发，无再感染者，可不治疗。 　　
6.胎传梅毒的治疗 　　
(1)早期胎传梅毒： 　　
①脑脊液异常者：APPG 5万U/(kg·d)，肌内注射，连续l0～14天;或水剂青霉素G 5万U/(kg·d)，分2次静脉滴注，连续10～14天。 　　
②脑脊液正常者：苄星青霉素5万U/kg，一次性肌内注射。有神经梅毒损害者不用。 　　
③无条件检查脑脊液者：可按脑脊液异常者治疗。 　　
④对青霉素过敏者：用红霉素治疗，剂量7.5～12.5mg/(kg·d)，分4次口服，连用15天。禁用四环素。 　　
(2)晚期胎传梅毒： 　　
①APPG 5万U/(kg·d)，肌内注射，连续10天为一疗程。对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量。 　　
②对青霉素过敏者用红霉素或四环素治疗，剂量7.5～12.5mg/(kg·d)，分4次口服，连用30天。8岁以下儿童禁用四环素。 　　
7.梅毒肾病的治疗：参考其他肾病综合征 肾小球肾炎的治疗。 　　
(二)预后 　　
在早期梅毒阶段，积极、规范、合理的治疗可完全阻滞病情进展，使患者痊愈，并可防止病变和临床症状进一步发展及恶化，保护人体重要器官免受侵害。若拖延至晚期，梅毒损害已经深入内脏器官和神经系统，可出现一些经药物治疗而不能完全修复的损伤，即使正规治疗也不能使疾病痊愈，从而遗留残疾或瘢痕形成，引起器官功能障碍。因此，早期梅毒可治愈，晚期便不能治愈。梅毒性肾病的预后与原发病的转归相一致。
梅毒肾病中医治疗
肝经湿热证
【治法】清热利湿，解毒驱梅。
【方药】龙胆泻肝汤加减方中龙胆草、黄芩、栀子、甘草泻火解毒祛湿;木通、车前子、泽泻、土茯苓清热利湿驱梅;柴胡疏达肝气，肝气畅达则无湿热留滞之患。诸药合用，共奏清热利湿，解毒驱梅之功。
肺脾湿热证
【治法】清泄肺脾，解毒驱梅。
【方药】杨梅一剂散加减方中麻黄、白芷、蝉蜕、防风宣散在表之湿热以驱梅;金银花、连翘、鱼腥草、土茯苓清泄在里之湿热以解毒;皂角刺、炮山甲活血软坚以散结。诸药合用，共奏清泄肺脾，解毒驱梅之功。
痰湿流聚证
【治法】化痰散结，祛湿驱梅。
【方药】海藻玉壶汤加减方中贝母、半夏、陈皮、海藻、昆布，海带化痰软坚散结;连翘、甘草、土茯苓、独活解毒祛湿驱梅;青皮、当归、川芎行气活血散结。
热毒蕴结证
【治法】清热泻火，解毒驱梅。
【方药】黄连解毒汤合五味消毒饮方中黄连、黄芩、黄柏、栀子清泻三焦实火;蒲公英、紫背天葵、紫花地丁、野菊花、金银花清热解毒驱梅。诸药合用，共奏清热泻火，解毒驱梅之功。
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