阴道黑色素瘤

阴道黑色素瘤比外阴黑色素瘤更少见，该肿瘤常发生于阴道厚壁远端1/3。妇科检查时，阴道黑色素瘤表现为蓝黑色或蓝棕色肿块，可伴有斑块或溃疡形成。阴道黑色素瘤常有色素，但偶尔也无色素或色素与无色素区域呈带状分布。对可疑者可通过打孔活检或切除全层病灶行病理检查。该肿瘤占所有女性生殖道恶性黑色素瘤<10%，阴道恶性肿瘤约2.4-2.8%，所有恶性黑色素瘤的0.3-0.8%。阴道黑色素瘤主要发生于绝经后女性，临床表现为阴道出血、阴道排液和阴道肿块。恶性程度及预后较外阴黑色素瘤差。

阴道黑色素瘤被认为是来自于阴道黏膜的黑色素细胞，黑色素细胞是由胚胎的神经嵴细胞演变而来，3%成年妇女的阴道黏膜可以发现黑色素细胞，黑色素细胞从神经嵴到表皮的迁徙过程中迷路在阴道黏膜，这些异位的黑色素细胞以后成为阴道黑色素瘤发展的来源。

可由黑痣、恶性雀斑恶变而来，也可直接发生于正常粘膜，发生黑色素瘤的诱因可能与内分泌及局部刺激有关，免疫状态及遗传因素对发病也有影响，有人认为免疫缺陷及有家族史的发病率相对较高。

阴道黑色素瘤生长方式主要有3种：浅表蔓延型，结节型和雀斑型，根据形态黑色素瘤细胞可分为痣样细胞，上皮样细胞，梭形细胞或混合细胞，瘤细胞或弥漫分布或聚集成堆成团，有的可侵入黏膜上皮内，瘤细胞形态多样，核大，核仁明显，常见非典型核分裂象及瘤巨细胞，胞质中可见黑褐色色素颗粒，对于无色素的肿瘤可借助于Fontana染色，S-100及HMB-45组化染色协助诊断，偶可见阴道恶性黑色素瘤细胞的交界活动，此现象提示为原发性阴道黏膜肿瘤。

1.肿瘤的部位和大体观： 黑色素瘤可发生于阴道的任何部位，多数文献报道肿瘤常位于阴道的下1/3段(占58%～66%)，前壁多见(占45%)，肿瘤直径0.2～10cm不等，单发病灶多见，病灶颜色从棕色到黑色不一，亦有无色素者，病变形态多样，可呈扁平黑斑，结节状，息肉状，菜花状，乳头状或表面溃疡形成。

2.临床症状：最常见的症状为阴道出血(80%)，阴道排液(7%)或阴道肿块(13%)，少数患者无症状，体检时发现阴道内有异常，有的阴道排液呈黑水样，称作“黑带”，从出现症状到就诊行检查评估的时间从2天～4个月不等，平均2.4个月，合并感染时可有血性恶臭脓性分泌物，晚期可出现腹部下坠疼痛，大小便困难。

阴道黑色素瘤具有典型的临床表现，妇科体检发现阴道病灶，比较容易获得临床诊断，对可疑者可通过打孔活检或切除全层病灶行病理检查，切缘包括1～2cm的正常阴道黏膜，以防肿瘤的在活检时扩散，切除组织快速冰冻检查证实后根据情况扩大手术范围，阴道的细胞学涂片检查可有助于疾病的快速诊断，涂片可见非上皮性的恶性肿瘤细胞，无黑色素颗粒者可行HMB-45组化染色协助诊断。

诊断

确定黑色素瘤诊断后，应进行X线，超声，CT等检查，了解盆腔情况，是否合并有肺，肝，脑等常见部位的转移，以便于确定肿瘤的分期和采取相应的治疗手段。

目前阴道黑色素瘤的分期主要是采用FIGO的分期系统，Keid报道总结了130例阴道黑色素瘤，Ⅰ期占31%，Ⅱ期占50%，Ⅲ期和Ⅳ期共占19%，诊断时71%患者为Ⅱ期以上。

鉴别诊断

阴道黑色素瘤应注意与其他的少见含黑色素的肿瘤如色素性神经纤维瘤，恶性神经鞘膜瘤相鉴别，阴道黑色素瘤病细胞类型多样，尤其是无色素的阴道黑色素瘤易与阴道鳞癌，阴道腺癌及肉瘤误诊，误诊率达20%，主要借助于免疫组化染色及电镜观察与其他疾病相鉴别，电镜观察较HMB-45的染色更加准确，还应想到与少见的阴道黏膜黑色素痣相鉴别，并排除其他部位的转移瘤和邻近器官恶性黑色素瘤的侵犯，黏膜交界处的变化是证明原发性的最可靠的依据。

阴道黑色素瘤西医治疗

一、手术治疗： 　　

阴道黑色素瘤既往被认为是放射和化疗抵抗的肿瘤，因此手术成为可手术患者的主要治疗选择，一般认为阴道下段病变的处理类似于外阴癌，而阴道上段的癌采用更加广泛的切除术。但阴道黑色素瘤究竟应该采取什么样的治疗模式，淋巴结切除是否有治疗意义，各位学者的观点不一，每一类型的治疗方法都有长期存活的报道。

Reid和他的同事们报道了他们治疗15例阴道黑色素瘤患者的临床材料，并结合既往文献报道的且符合条件的115例患者，共130例，观察治疗方法对阴道黑色素瘤生存的影响。其中105例具有足够的资料，可供治疗分析，治疗手段分为4组：仅手术治疗组(55例)、放射治疗组(26例)、手术+放疗组(11例)、手术+放疗+辅助化疗组(13例)。结果发现，尽管手术有提高患者总生存和无瘤生存期的倾向，但4组间比较缺乏统计学上的差异。作者又把55例手术治疗者分为2组：保守治疗(大的局部切除、部分阴道切除术)和根治性手术(根治性子宫切除、全阴道切除术及盆腔去脏术)，统计结果没有一组患者显示出更加好的生存倾向或较好的无瘤生存期。类似的结果在其他的文献中也有报道。 　　

1998年，Buchanan报道1例仅实施大的局部切除术患者无瘤生存13年，作者同时复习文献报道的66例，把67例的治疗方法分为5组：大的局部切除术、根治性手术(阴道全切除术或去脏手术)、放疗组、大的局部切除术+放疗、其他(未治疗或化疗)。结果2年和5年生存率及平均生存期在5种治疗类型中无显著性的差异，虽然根治性手术有较好的平均生存期的倾向，但亦未达统计学上的差异。 　　

最近Tjalma报道9例原发性黑色素瘤，仅1例存活超过5年。作者又总结既往的文献报道，发现生存超过5年的患者仅有21例，这些长期存活的患者采用的治疗方法几乎是均等的，放疗、根治性手术及大的局部切除术所占的比例均为27%。 　　

基于阴道黑色素瘤容易阴道局部和盆腔复发的特点，有些作者提倡采取根治性手术来预防和控制复发。1994年，Van Nostrand总结他们治疗8例阴道黑色素瘤的材料，结合从1949年到作者报道时他人报道的119例阴道黑色素瘤患者，发现采用根治性手术者的2年生存率为48%，显著高于保守治疗者的20%，但5年生存率不存在差别，作者建议用根治性手术治疗病变<10cm2的原发性阴道黑色素瘤。由于作者的观点与当今肿瘤治疗个体化和逐渐趋于保守的潮流相反，加上作者采用的统计学处理方法不十分合适及选材和处理的偏差，该篇论文受到一些同行人士的批评。 　　

Geisler采用更加广泛的手术(包括全盆去脏术、前和后盆腔去脏术、双侧腹股沟淋巴结切除术、盆淋巴切除术加结肠或回肠阴道再造成形术)治疗3例原发性阴道黑色素瘤和1例尿道黑色素瘤，4例全部淋巴结阴性，除1例死于合并症外，3例到作者报道时分别无瘤生存97个月、78个月和31个月，作者认为深度>3mm的阴道和尿道黑色素瘤可能从初治的全盆去脏手术中获益。 　　

鉴于根治性手术并没有显著的提高阴道黑色素瘤患者的远期生存，多数作者认为具有1～2cm的手术切缘的大的局部切除术，将是大部分阴道黑色素瘤患者的较为合理的选择。 　　

二、化学治疗(放疗)： 　　

1、化学治疗： 　　

恶性黑色素瘤以前被认为是一种放射抗拒肿瘤，常规分割放疗无效。20世纪70年代人们对放射治疗黑色素瘤逐渐感兴趣，认识到黑色素瘤对放射线抗拒时由于黑色素瘤的存活有一个宽大的肩区，放疗后细胞亚致死损伤修复能力强。与常规的放射剂量(180cGy/次)相比，单次大剂量的分割放疗(≥400cGy/次)可使皮肤黑色素瘤达到较高的部分和完全缓解率。大剂量的分割放疗开始尝试逐渐用于阴道黑色素瘤的治疗，患者可以很好耐受放疗反应，并获得了使人鼓舞的好效果。阴道黑色素瘤的放疗采用体外照射和腔内放疗结合的方法，Harwood用大剂量分割(≥400cGy/次)治疗头颈部的皮肤黑色素瘤，获得85%的完全缓解，而用较小剂量的分割放疗仅有28%的完全缓解率，作者同时治疗4例阴道黑色素瘤，均获完全缓解，其中2例在28个月内复发。Harrison等用大剂量分割放疗治疗3例阴道黑色素瘤患者，局部得到较好的控制，并且1例长期存活。 　　

原发性阴道黑色素瘤行局部大的肿瘤切除术，术后辅助于放射治疗，与根治性手术一样达到很好的局部控制，避免根治性手术所带来的手术病率和器官结构、功能的破坏。Irvin报道他们30年间治疗的7例阴道黑色素瘤患者，2例单用大的局部切除术的患者全部局部复发，2例近距离照射的患者也全部复发，只有大的局部切除+术后高剂量分割放疗的患者(800cGy/次)，到患者死亡为止仍能获得持续的局部控制，作者认为需要行大剂量放疗的前瞻性研究。 　　

2、化疗及免疫治疗： 　　

阴道黑色素瘤的化疗效果差，常用的药物为DTIC(三嗪咪唑胺)、长春新碱(VCR)、洛莫司汀(CCNU，乙环己亚硝脲)、顺铂(DDP)等。给药途径可选用静脉给药或高选择性盆腔动脉插管。 　　

三、药物治疗： 　

BDPT方案： 　　

卡莫司汀(BCNU)：150mg/?静脉滴注，第1天，每6～8周1次。 　　

达卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/?，静脉滴注第1～3天，每3～4周1次。 　　

顺铂(DDP)：25mg/?，静脉滴注第1～3天，每3～4周1次。 　　

他莫昔芬10mg，2次/d，口服。 　　

Tan用BDPT方案治疗13例合并有远处转移和局部晚期的黑色素瘤患者，包括1例阴道黑色素瘤，该方案对阴道黑色素瘤无效，总的反应率为46.2%，患者一般都能耐受化疗反应。 　

免疫治疗仅作为晚期和复发患者的辅助治疗，目前还未见有关阴道黑色素瘤系统的免疫治疗报道。Zarcone报道1例妊娠合并阴道黑色素瘤的患者，剖宫产后给予干扰素治疗，使T4细胞增多，CD4/CD8的比值增加，作者认为免疫系统在生殖道黑色素瘤中起着重要的调节作用。

阴道黑色素瘤中医冶疗 　　

中医对黑色素瘤的治疗，明代陈实功的《外科正宗》论述最详。以后历代医家，特别是近代医家在大量临床实践中确定了辨证与辨病相结合，内服与外治相结合的辨治模式，展示了中医药治疗黑色素瘤确能改善症状，延长寿命，提高生存质量的作用。

(1)药物治疗 　　

1.热毒内蕴证。

【主症】黑瘤破溃，合并感染，淋巴结区域转移，或有全身播散，发热烦躁，身痛肢酸，口干舌燥，大便秘结，尿短面赤，舌质红，苔黄腻，脉细弦或细数。

【治法】清热解毒，扶正抑邪。

【方药】四君子汤(《和剂局方》)合青米绿梨汤。青黛、薏苡仁、绿心豆、藤梨根、猪苓、黄芩、白茅根、半枝莲、生大黄、太子参、白术、茯苓、甘草、绞股蓝、生黄芪。

【分析】方中用青黛、绿心豆、藤梨根、白茅根、半枝莲等清热解毒;用薏苡仁、猪苓清热利湿;用生大黄清热通便;配以四君子加绞股蓝、黄芪益气扶正;攻补兼施于一方。本方适用恶性黑色素瘤破溃合并感染或有淋巴结转移者。

2.肝肾阴虚证。

【主症】黑瘤局部溃烂，疮面污秽，气味恶臭，肿胀疼痛，或发烧盗汗，或五心烦热，头晕目眩，腰膝酸软，口咽干燥，渴不喜饮，纳呆消瘦，大便燥结，小便短赤，舌质红绛，或见紫斑瘀点，苔薄白，脉细弱或细数。 　　

【治法】滋补肝肾，祛毒化结。

【方药】地黄白蛇汤(《肿瘤临证备要》)。生地、山茱萸、女贞子、旱莲草、黄精、当归、紫河车、土茯苓、猪苓、秦艽、白英、蛇莓、龙葵、仙灵脾。

【分析】方中用生地、山茱萸、女贞、旱莲、黄精、当归、仙灵脾及紫河车滋补肝肾以扶正;用土茯苓、猪苓、秦艽、白英、蛇莓、龙葵祛毒化结以攻邪。本方适用黑色素瘤术后复发或广泛转移未能手术治疗者。

3.脾肾阳虚证。

【主症】黑瘤破溃，流液清稀，神倦乏力，口淡乏味，纳食低下，喜温热食，食凉胃胀，形寒肢冷，便溏溲清，舌胖色淡或淡紫，舌边齿痕，苔白滑腻，脉沉细无力。

【治法】补肾健脾，扶正抑癌

【方药】四君子汤中(《和剂局方》)加味。党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、仙灵脾、山茱萸、巴戟天、红花、补骨脂。

【分析】本方用四君子加黄芪健脾益气以扶后天之本，用仙灵脾、山茱萸、巴戟天、红花、补骨脂温补肾阳以救后天之本。本方适用于恶性黑色素瘤晚期患者。

4.气血两虚证。

【主症】恶性黑色素瘤外科切除后，或原发瘤切除而转移灶尚存，或未经手术切除，局部无疼痛，忡瘤未溃，而见神倦乏力，面色苍自，动则气急，心悸怔忡，舌淡边有齿印，苔薄白，脉细弱或结代。

【治法】补气养血、解毒化瘀。

【方药】八珍汤(《正体类要》)加减。党参、苍白术、茯苓、甘草、生地、当归、赤自芍、川芎、黄芪、自藓皮、山豆根、草河车、白花蛇舌草、黛蛤散。

【分析】本证多见于年老体衰或久病之患音，故用八珍汤加黄芪补气养血以扶正，用白藓皮、山豆根、草河车、自花蛇舌草、黛蛤散解毒化瘀以攻邪。　　

(2)外治法 　　

1)茯苓拔毒散。茯苓、雄黄、矾石各等份，共研细粉，过7号筛，混合均匀备用。 　　

功能主治：拔毒燥湿敛疮。 　　

使用方法：将患处皮肤按常规消毒后外敷茯苓拔毒散，每日换药1～2次。若用散剂感到干痛时，也可制成软膏或用熟麻油调散。若患处出血较多，可撤少许三七粉。 　　

2)五虎丹。水银、白矾、青矾、牙硝各180g、食盐90g，按降丹法炼制，炼成自色结晶为佳。 　　

功能主治：拔毒消腐，软坚消瘤。 　　

使用方法：①五虎丹糊剂：五虎丹结晶1.2g，蟾酥、红娘、斑蟊(去头足)备0.5g，洋金花1g，以浆糊2g调成糊状，涂于溃疡面，以普通膏药覆盖之，每日换药1次。②五虎丹钉剂：药物组成及份量同糊剂，用米饭赋形，搓成两头尖的棱形钉剂，长4cm，中间直径0.3cm，重约0.72g，阴干备用。在癌肿的基底部插入癌肿的中央，视癌肿的大小可一次插入2～5个半枝;瘤肿大的分期插药，待第一次插药处肿块坏死脱落后再插第二次。用外科膏药覆盖之。 　　

注意事项：五虎丹为汞制剂，持续用之过多，时间过长，少数患者可有急、慢性汞中毒现象。一般轻者嘱服生绿豆粉，重者则需停药，予对症及支持疗法。 　

方药：臭虫(壁虱)20个、土鳖虫50g，生三七20g。 　　

主证：本方具活血散瘀，攻坚破积，消肿止痛作用。 　　

用法：上药研未，分装入0.5g胶囊中，每天3次，每次6～8粒，白酒兑服。