创伤后应激障碍

创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder，PTSD)又称延迟性心因性反应(delayed psychogenic reaction)，是由应激性事件或处境而引起的延迟性反应。

PTSD是对异乎寻常的威胁性，灾难性事件的延迟和(或)持久的反应。创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。

PTSD是由应激性事件或处境而引起的，PTSD的发生与很多因素相关联，包括自然灾害和家庭、社会心理因素(如性别、年龄、种族、婚姻状况、经济状况、社会地位、工作状况、受教育水平、应激性生活事件、个性特征、防御方式、童年期创伤、家庭暴力、战争、社会支持等)和生物学因素(如遗传因素、神经内分泌因素、神经生化因素等)。其中重大创伤性事件是PTSD发病的基本条件，具有极大的不可预期性。

战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，恐怖活动受害者，被强奸等这些因素都可能会引起创伤后应激障碍这种疾病。

如果有诱发因素存在，有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。

PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。

1.反复重现创伤性体验：患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，梦中反复再现创伤情景，痛苦梦境，即对应激性事件重演的生动体验，反复出现创伤性梦境或噩梦，反复重现创伤性体验;有时患者出现意识分离状态，持续时间可从数秒到几天不等，称为闪回(Flash back)，此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感，患者面临，接触与创伤事件相关联或类似的事件，情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应，如事件发生的周年纪念日，相近的天气及各种相似场景因素都可能促发患者的心理与生理反应，(Davidson JRT，1995;American Psychiatric Association，1994)。

2.持续性回避：在创伤事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避，回避的对象包括具体的场景与情境，有关的想法，感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦，对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一，回避的同时还有“心理麻木”或“情感麻痹”的表现，患者在整体上给人以木讷淡然的感觉，自觉对任何事情没有兴趣，对过去热衷的活动同样兴趣索然，感到与外界疏远隔离，甚至格格不入，不与他人接触;对周围环境无任何反应;快感缺失;回避对既往创伤处境活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情也较常见，似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻盼的情感对未来心灰意冷，听天由命，严重时万念俱灰，以致发生消极念头，有自杀企图。

3.持续性焦虑和警觉水平增高：表现为自发性高度警觉状态，如难以入睡，也不安枕，易受惊吓，做事无从专心等等，并常有自主神经症状，如心慌，气短等。

诊断标准

我国应用较为广泛的CCMD，ICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致，但是相对而言，DSM-Ⅳ对PTSD的界定更为全面且具体，故这里主要介绍DSM-Ⅳ的诊断标准(American Psychiatric Association，1994;Stein MB，1997)。

DSM-Ⅳ有关PTSD的诊断标准包括从A到F 6个大项，A为事件标准，B，C，D为症状标准，E是病程标准，F为严重度标准。

根据PTSD的定义，创伤性事件是其发生的主要原因，不存在异乎寻常的创伤性事件，PTSD的诊断无从成立，过去曾假定PTSD的症状与创伤性事件的强度相对应，但日益增加的研究证据并不支持这一观点，因此，当前的研究不仅关注事件的客观性质，同时强调事件对个体的主观意义，反映在诊断标准上，DSM-Ⅳ从事件本身和事件引发的情绪反应两个方面来定义创伤性应激源，个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或是目睹他人死亡，受伤或生命受到威胁，或是获悉家人，挚友突遭惨痛的意外，上述事件使个体感受到强烈的害怕，孤立无援或恐慌。

症状方面，满足诊断需存在：①持续性的重新体验创伤(5项中至少1项);②持续性的回避与整体情感反应淡然，木然(7项中至少3项)，此外要求回避和麻木的症状应各自至少有1项;③持续性的警觉性增高，5项中至少2项，症状把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各组症状的描述中都强调症状令人十分痛苦且持续存在或反复出现，病程方面要求上述3类症状都持续至少1个月，严重程度上，症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。

DSM-Ⅳ将PTSD分为3型：急性型(病程短于3个月)，慢性型(病程3个月或更长)，迟发型(创伤性事件发生6个月之后才出现症状)。

根据临床观察总结如下几点：

1.病因：发病必须确由异乎寻常的创伤性事件引起，存在对于几乎所有人来说，都是创伤性的异乎寻常的事件或处境的经历。

2.反复重现创伤性体验：反复重现创伤性体验为主，表现在回忆中，白天想象中或梦中，或“触景生情”的场合，且至少具备下述表现之一。

(1)控制不住地回想受打击的经历。

(2)反复出现创伤性内容的噩梦。

(3)反复发生错觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验。

(4)反复发生“触景生情”式的精神痛苦。

3.持续的警觉水平增高，且至少具备下述表现之一：

(1)难入睡或易惊醒。

(2)激惹性增高。

(3)集中注意困难。

(4)过分地惊跳反应。

(5)遇到与创伤事件近似的场合或情景时产生明显的生理反应，如心跳，出汗，面色苍白等。

4.持续的回避，且至少具备下述表现之一：

(1)极力不去想有关创伤性经验的事。

(2)避免参加可能引起痛苦回忆的活动，或不去可能引起痛苦回忆的地方。

(3)与别人疏远，不亲切，与亲人情感变淡。

(4)兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经验无关的活动仍可保持兴趣。

(5)不能回忆(遗忘)创伤性经验的某一重要方面。

(6)对未来失去憧憬。

5.有明显的情绪变化，感觉麻木和回避引起创伤回忆的刺激。

6.症状出现于创伤后6个月内，且症状持续一般在1个月以上。

7.可伴发自主神经系统障碍，如心跳加快，出汗，面色苍白等。

需要强调的是：应激相关障碍诊断时不仅要依据症状和病程，而且要考虑构成病因的影响因素：异乎寻常的应激性生活事件，或引起持久性不愉快环境的明显生活改变，前者可产生急性应激障碍，后者可导致适应障碍，不太严重的心理应激虽可诱发本类障碍，但一般认为本类障碍的发生是急性应激或持续性心理创伤的直接后果，即这类因素是基本的和占据压倒地位的原因，没有这些因素的直接作用则本障碍就不会发生，并由此导致成功的应对机制损害和社会功能损害。

必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽，必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断(如焦虑症，强迫症，或抑郁症等)可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。

特别强调儿童PTSD易被医生遗漏，其原因是引发儿童PTSD的原因(应激源)与成人不一样，PTSD的症状包括创伤体验的反复回现，噩梦，失眠，退缩和抑郁等，纽约市蒙特希莱(MountSinaiMedical)医疗中心儿童青少年精神病科主任詹弗瑞·纽科恩(JeffreyH.Newcorn)告诉路透社记者说，“成人创伤应激原有死亡，伤害，家庭暴力和其他我们通常能区别出是一种创伤的事件，而儿童创伤应激源多同他们发育过程中的遇到的恐惧事件有关，比如从自行车上掉下来，或被另外的小孩恐吓”，调查中发现：在应答者中有70%至80%的儿童和成人遇到了一些应激原，60%的应答者认为他们的某段经历已经可算为创伤应激因子，因为这段经历让他们感到无助和害怕，有45位儿童和其父母或监护人一起去市内精神病诊所看了门诊，在遭遇与PTSD一致的经历后，20%至30%的应答者表现出完全的PTSD症状，包括反复出现创伤时体验，尽量避免引起创伤回忆的事，人，物等，20%的人表现出部分PTSD症状，“不论是完全还是部分PTSD，儿童都可表现出焦虑或抑郁的症状”，纽科恩说，“临床医生倾向于诊断为情绪上的障碍，而不是PTSD，医生们大都缺乏对PTSD的认识”，据美国PTSD中心(位于夏威夷)克劳德·陈托勃(ClaudeChemtob)说：遇到家庭暴力时，42%的儿童会患上PTSD，家庭暴力机构曾对母亲作过一次调查，她们只能报道出自己的症状，“你不能通过与母亲交谈就分辨出哪些儿童患有PTSD”，纽科恩如此评论这一研究，这表明对家庭暴力的干涉要取得成功，既要注重PTSD儿童，又要注重家庭这一单位。

鉴别诊断

PTSD因异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤(几乎能使每个人产生强烈痛苦)，如身受酷刑，恐怖活动受害者，被强奸，目睹他人惨死等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，有的人有人格缺陷或有神经症病史等附加因素，因此降低了对应激源的应对能力或可加重疾病过程，主要表现为：反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现或称闪回)，梦中反复再现创伤情景，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想;持续的警觉性增高;持续的故意回避容易使人联想到创伤的活动和情境，偶尔可见急性惊恐发作或攻击行为，这是由突然唤起的创伤性回忆或刺激，发挥扳机作用促发的，常伴发自主神经过度兴奋状态，表现为过度警觉，惊跳反应，失眠，焦虑和抑郁，自杀观念也较常见，对创伤性经历的选择性遗忘，对未来失去憧憬，等等这些表现诊断并不困难，但临床上要注意患者在遭受创伤性事件时是否有头部外伤和意识障碍以及物质滥用等情况，因其有可能诱发或加重创伤后应激障碍的症状，另外有的病人因重大创伤后往往有过度饮酒和服用药物，这就使情况更为复杂，酒，药急性中毒状态或戒断状态有时很难与创伤后应激障碍相区分，需要注意观察，在酒，药的效应消除后再作判断，有待鉴别的问题包括：

1.急性应激障碍及适应障碍

有的患者在遭受重大创伤性事件后虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不完全符合创伤后应激障碍的诊断标准，也有的患者从症状，病程及严重程度方面都符合创伤后应激障碍的相应标准，但诱发事件属于一般应激性事件如失恋，被解雇等，上述两情况均不应诊断为创伤后应激障碍，而应考虑为适应障碍，急性应激障碍与创伤后应激障碍的主要区别在于起病时间和病程，急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短于4周，症状持续超过4周时，应将诊断改为创伤后应激障碍。

2.其他精神障碍

(1)抑郁症：此症有兴趣下降，与他人疏远隔离，感到前途渺茫等表现，也有悲伤的体验，“触景生情”的类似回忆，情绪变化等表现，但两者还是有不同之处，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避，抑郁症的抑郁心境涉及面广，包括平时的兴趣，日常喜好，个人前途等方面，消极，自卑或自杀企图也常见。

(2)焦虑性神经症：在延迟性心因性反应有持续性警觉增高和自主神经系统症状出现时，应同慢性焦虑相鉴别，焦虑症往往对自身健康过分忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而无明显精神创伤发病因素。

(3)强迫症：可表现反复出现的强迫性思维，但往往表现出不适当性且病前无异乎寻常的生活事件，因此与创伤后应激障碍不同。

(4)重性精神障碍：如精神分裂症以及躯体疾病伴发的精神障碍都可出现幻觉，错觉，但这些疾病患病前并无异乎寻常的创伤性体验，且伴随症状各不相同，故不难与创伤后应激障碍偶发的幻觉，错觉相鉴别。

3.在我国临床工作中，PTSD的诊断运用不多，我国CCMD-2-R中的延迟性应激障碍与DSM系统中的PTSD在症状标准方面大致对应，时间标准不尽相同，还应注意各诊断系统中分型与病程标准经常更动。

创伤后应激障碍西医治疗

(一)治疗 　　

1.心理治疗

各种形式的心理治疗在PTSD都有应用的报道。对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意PTSD的症状，还要识别与处理好其他并存的情绪，如：相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。

慢性和迟发性PTSD治疗中除采用特殊的心理治疗技术外，为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。 　　

(1)心理动力学方法：PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为3个阶段：

①初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气;

②否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性;

③强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这3个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段;治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。 　　

(2)认知行为治疗：PTSD的认知行为治疗也是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。学习理论结合了经典的和操作性条件理论来解释创伤后应激障碍的形成和保持。认知理论进一步对学习理论作了补充，目的是解释为什么个体感知到威胁与真实的威胁相比更能触发创伤后应激障碍的症状。个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点。附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练，可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程，使个体的焦虑可以成为一种习惯，而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。通过认知治疗改善患者否认回避现实的错误行为方式，提高适应能力。治疗时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造患者不良的个性特征。 　　

(3)应激预防训练：这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性，并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系。应对技能训练包括松弛技术训练、用于抵消负性思维反刍的思维中断技术，及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。 　　

(4)再生眼运动脱敏作用(EMDR)：Shapiro近来提出EMDR可作为治疗PTSD的新方法。EMDR技术包括睁眼想象暴露于创伤性事件，治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言，伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为，快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态，因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。

2.药物治疗

(1)抗抑郁药物：最早的PTSD药物治疗研究是三环类抗抑郁药阿米替林、丙米嗪，结果显示疗效较好。后来有关SSRI类药物如帕罗西汀、氟西汀等治疗PTSD的研究也证实，能明显减轻患者的警觉性增高和闪回症状，也能有效改善其生活质量。

(2)抗惊厥药：丙戊酸钠和卡马西平在对越战老兵的研究中，显示对中度的PTSD患者有明显的效果。 　　

尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程同抗抑郁症的治疗，治疗时间和剂量都应充分。有人建议缓解后还应给予1年维持治疗。根据病人症状特点，其他可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂、抗痉挛药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作，一般不主张使用抗精神病药物。 　　

3.心理治疗合并药物治疗

PTSD的首选治疗尚无一致意见，比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳，有文献报道有效率达70%。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可预测、无从把握。因此，稳固的治疗关系在PTSD治疗中格外重要。如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药，最好在治疗的计划阶段就与病人讨论有关问题。对于服药，不同患者可能会赋予其完全不同的意义，作出不同的反应。有的认为服精神科的药是种耻辱，有人会觉得医生用药应付他，有人认为医生开药是心理治疗无法收效的不得已之举。这些情况都值得考虑，治疗者也确有必要自我审视，明确自己开处方时的真正动机和意义。 　　

4.家庭治疗

通过家庭治疗有关原则，加强或重建患者社会支持系统，改善患者生活环境的心理支持条件，如通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等帮助患者摆脱阴影，尽快缓解症状，从痛苦中走出来。 　　

(二)预后 　　

本类型疾病从遭受创伤到出现精神症状有一个潜伏期，一般创伤后应激障碍发病的潜伏期从几周到数月不等(很少超过6个月)。病程有波动，大多数病人可恢复，少数病人表现为多年不愈的慢性病程，或转变为持久的人格改变。少数病人可有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数天甚至数月后才出现，病程可长达多年。

创伤后应激障碍中医治疗

暂无可参考数据。