甲状腺微小癌

甲状腺微小癌用来描述甲状腺触不到异常肿物，而在颈部淋巴结表现转移性甲状腺肿瘤的病例，世界卫生组织1988年限定肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。

(一)发病原因

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(二)发病机制

绝大多数TMC的病理类型为乳头状癌，故有人称之为乳头状微小癌，但也有其他病理类型，Baudin报道TMC的乳头状癌占87.9%，另外12.1%为滤泡状癌，Noguchi报告的病例中，滤泡状TMC占4.2%，髓样癌占0.27%，其余为乳头状或乳头滤泡混合性TMC，未见未分化癌，广州中山大学第一附属医院的病例中，乳头状占86.4%，滤泡状占12.7%，仅有1例为髓样癌，值得注意的是，近年来微小髓样癌的报道增多，Henry报告了11例亚临床微小髓样癌，Peix(2000)报道了20例的微小髓样癌，总的来说，TMC的病理类型绝大多数为分化型甲状腺癌，此外，在术中或病理检查时应注意有无多发性癌灶的存在，有部分TMC病例呈多发性癌灶，文献报告多发性TMC的发生率为9.5%～40%，C细胞增生(C-cell hyperplasic，CCH)是一种甲状腺C细胞的非浸润性增生反应，多发生于髓样癌中，CCH的增加已作为区别散发性和遗传性髓样癌的组织学标记物，FNAC检查发现CCH有助于髓样癌的诊断，CCH可分为局灶性，弥漫性，结节性和肿瘤性，肿瘤性C细胞增生可提示髓样癌的存在。

TMC的临床表现与甲状腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意认真检查，往往难以发现。

1.甲状腺中可触及微小结节，质硬，活动度好，无压痛，由于TMC的结节一般较小，几乎位于甲状腺体中甚至被膜处，触诊时如不仔细检查常难以发现，Noguchi报告的867例TMC中，临床可触及腺体结节的仅有23例(2.7%)。

2.如合并多结节性甲状腺肿，应注意在众多大小不等的结节中有无微小质硬的结节，这种结节与周围甲状腺肿结节质地有差异，体查时，应认真触诊双侧腺叶，切勿只注意检查结节明显一侧的甲状腺叶，而忽视检查结节不明显的对侧腺叶。

3.TMC常发生颈部淋巴结转移，文献报告TMC颈部淋巴结转移的发生率在2.0%～43%之间，其有部分病例颈部淋巴结肿大为TMC最早出现的临床表现，淋巴结内的肿瘤发展可能快速而发生囊性坏死和淋巴结退化，不少颈部淋巴结转移可被误诊为颈部囊性病变或支气管囊肿。

4.可发生远处转移，如脊椎，骨和肺转移，但发生率极低，在部分病例中，骨转移可能成为首发表现。

由于TMC的原发结节较小，临床触诊比较困难，许多病例在出现淋巴结转移，远处转移，或对转移灶进行穿刺活检，或切除活检后才得到诊断，更多的病例可能是在其他甲状腺疾病的手术中，切除的可疑微小癌结节，进行冰冻切片检查，或术后石蜡切片检查才证实诊断的，由于癌结节小，影像学检查的诊断率均较低。

甲状腺微小癌西医治疗　　

TMC的病理类型绝大多数为乳头状癌，且多为Ⅰ级，预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例，其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。有人认为多数TMC处于亚临床状态，发展成为临床显性癌的只是少数，许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大，绝大多数TMC可能长期无进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。 　　

对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术。但多数人则认为，尽管TMC预后良好，但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变，也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的报告则更多。因此，建议对TMC也应进行积极的外科治疗，但采用何种手术方式则有争议。 　　

Hay等在50年内对535例TMC进行观察研究，平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除，7%采用患侧甲状腺叶全切除术，44%的患者作了颈淋巴结清扫术。结果只有6%的病例术后20年再发，无1例死于甲状腺癌。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见。Noguchi报道的867例，平均随访时间12.8年，仅有3例行全甲状腺切除术，62.4%的病例行近全甲状腺切除，20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术，患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%(这些病例术中并未发现TMC)，术后仅有12例复发。广州中山大学第附属医院110例TMC中，无1例行全甲状腺切除，42例行甲状腺次全切除术，即患侧全切除，对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术，其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术，术后仅有1例复发。 　　

综合近年国内外文献，TMC的手术治疗原则主要有： 　　

1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。 　　

2.术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节。 　　

3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示，在1743例TMC中，未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%(17/1419)，行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%(5/234)，二者间无显著性差异，但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组，说明预防性清扫术并无临床意义。 　　

4.术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为TMC的患者，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术标本，检查TMC周围组织有无癌细胞浸润，包膜和血管有无侵犯。如证实TMC已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。 　　

5.已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予放射性131I治疗。 　　

6.微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定，术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为：

①遗传性髓样癌：应即行或再行全甲状腺切除，加上中央组淋巴结清扫术;

②散发性髓样癌结节直径>0.5cm，应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关;

③散发性髓样癌不论肿瘤大小，只要术后降钙素水平持续异常或再次升高，五肽胃泌素试验阳性，应再次手术，行全甲状腺切除术;

④散发性微小髓样癌的结节直径<0.5cm，非多灶性，术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者，如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术，则可不必再次手术。 　　

7.如患者同时合并甲亢，结节性甲状腺肿，甲状腺瘤，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶TMC者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。 　　

8.所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。 　　

预后 　　

据文献报道，TMC的区域复发率为0～11%，但远处转移复发的报告极少。死亡率约0～1.0%，预后良好。导致复发的危险因素有年龄、颈淋巴结转移和甲状腺手术范围。认为年龄大者(>45岁)，合并颈部淋巴结转移和甲状腺切除范围小的患者易复发TMC，预后相对较差。日本的Noguchi对从1970～1994年间行首次手术治疗的1743例TMC进行了随访，随访时间(11.2±6.32)年(59例随访<3年)。其中31例复发，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲状腺癌，63例死于与甲癌无关疾病，8例死因不明。死于甲状腺癌的4例中，1例为脊椎转移，1例死于颈部肿瘤破裂出血，2例死于纵隔和肺转移。4例死亡均发生于复发以后。31例复发病例中，首次复发部位在对侧腺叶床的14例，同侧颈部淋巴结转移8例，对侧颈部淋巴结转移8例，气管旁淋巴结转移8例，同侧甲状腺叶床转移5例，骨转移4例，纵隔转移1例。研究复发病例的危险因素时，分析了10个因素，如淋巴结包膜浸润、肉眼淋巴结转移、镜下淋巴结转移、每例中检查的淋巴结数目、是否并存良性疾病(如Graves病，腺瘤样变性甲状腺肿，慢性甲状腺炎，滤泡性甲状腺瘤)，以及年龄和性别等。单因素分析表明，10个因素中有7个因素与复发的关系有统计学意义。其中最有意义的是淋巴结包膜浸润、合并Graves病，即淋巴结包膜浸润和无合并Graves病为肿瘤复发的危险因素。淋巴结转移包膜外侵犯的病例复发可能性大，预后较差。这些病例复发的危险性7倍于无淋巴结转移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的TMC患者术后复发的机会是其他患者的1/6。近年有人提出腺体内有多发性微小癌灶者术后易复发，多发性癌灶与单发性癌灶复发率分别为8.6%和1.2%;而对于多发性癌灶患者采用全甲状腺切除后复发率为5%，采用患侧腺叶及峡部甲状腺切除者复发率为20%。

甲状腺微小癌中医治疗

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