结肠憩室病

结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状，可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类，真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出，因此它是继发于肠腔内压力的增高，迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。80%的结肠憩室发生在乙状结肠和降结肠。40岁以前很少发病，此后随年龄增长，发病率逐步增高。

先天性因素（30%）： Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致，Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7～10周时盲肠过度生长造成，正常时该部位发育应该是萎缩的，部分结肠憩室病人有家族史。大多数憩室病是后天原因造成的，组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常，憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据，真正属于先天性的结肠憩室罕见。
解剖因素（30%）： (1)影响憩室形成的因素：一是结肠壁的张力，二是结肠腔和腹腔的压力差，任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定，Laplace压力定律(P=kT/R，P为结肠腔内压力，T为肠壁张力，R为结肠半径，k为一常数)说明：肠腔内压与肠壁张力成正比，与肠壁半径成反比，近来，用压力计研究证明，连续的分节运动时，结肠特别是乙状结肠可以产生很高的腔内压，结肠内最大的腔内压位于降结肠和乙状结肠，此压力足以引起黏膜突出结肠肌肉形成憩室。
(2)结肠壁的结构特点：亦可能是憩室发病的1个因素，结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布，使结肠壁保持张力，随着年龄增大，结肠腔内部位的胶原纤维变细，弹性蛋白纤维作用减弱，结肠壁的弹性和张力降低，因此，最狭窄，最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位，结肠带的肌肉处于收缩状态，故不易发生憩室，已经证实，憩室病人的乙状结肠平滑肌肌束较正常人肥厚，即使没有形成肥厚的平滑肌肌束，异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现，异常的平滑肌肌束，并不仅仅局限在乙状结肠，亦可表现在结肠的其他部位，如直肠上段，这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显，在疾病的早期，结肠壁的这些薄弱点已表现出来，此外，结构蛋白变化造成的结缔组织紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。
(3)结肠运动：分节律性收缩和推进性收缩两类，前者主要将右半结肠内容物来回混合，促使水分和盐类被吸收，后者则将粪便向远端运送，集团蠕动(mass peristalsis)可将粪便直接从右半结肠推送至乙状结肠和直肠上段而引起便意，结肠憩室易发生在结肠带之间薄弱的肠壁上(图3)，当分节运动时腔内压力增高，这些潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室(图4)。
其他因素（25%）： (1)肥胖：以往曾认为肥胖与憩室病有关，但研究证实事实并非如此，Hugh等发现皮下脂肪厚度与憩室发生率无关。
(2)心血管病：高血压和憩室病无相关关系，但动脉粥样硬化的病人憩室发病率增加，推测与肠系膜下动脉缺血有关，以前有过心肌梗死发作的男性病人，憩室发病率为57%，明显高于同年龄组的男性病人(25%)，年龄在65岁以上，伴有脑血管意外的病人憩室发病率明显高于对照组人群。
(3)情感因素和肠激惹综合征：未发现心理和情感因素与憩室发病有关，此点与肠激惹综合征不同，肠激惹综合征与憩室病有很多相似之处(如大便重量，粪胆酸及粪电解质含量等方面)，前者的肠腔基础压力也是增高的，而且二者常同时存在，肌电图检查二者均有快波出现，对食物和新斯的明刺激均有过度的压力反应，而且高纤维饮食可纠正二者异常的排送时间，增加大便重量，降低肠腔内压，一般认为，抑制排气和排便会增加肠腔内压，促进憩室形成，但事实并非如此，因为年轻人的括约肌功能很强，憩室发病率不高，而直肠括约肌松弛的老年人反而多发，另外发现巨结肠和便秘的病人，憩室并不多见。

(一)结肠憩室病
无症状憩室 80%～85%的憩室病无任何症状，约55%的右半结肠憩室病人无症状，即使有轻微症状亦很少就医，常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛，腹胀，排便不规则，黏液便，里急后重，体重减轻和食欲减退等，贫血并不常见，这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的，进行性的大便习惯改变，便血，腹痛伴有腹泻，食欲减退，消瘦和贫血是结直肠癌的表现，仅从病史不易与憩室病鉴别，可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查，部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石，体检通常无阳性发现，直肠指检正常，电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。
(二)急性憩室炎
急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛，钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上，右下腹，或整个下腹部，病员常有便秘或排便频数，或同一病员二者兼有，排气后可使疼痛缓解，炎症邻接膀胱可产生尿频，尿急，根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐，体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。

根据临床表现和实验室检查可以确诊。
鉴别诊断
结肠憩室病应与肠壁运动异常性疾病相鉴别，常见的有：肠激惹综合征，肿瘤，阑尾炎，结肠炎性疾病等。
1.结肠癌
结肠癌与憩室病有较多相似之处：均随年龄增大发病率增加，可发生在任何结肠部位，乙状结肠多发，临床症状相似，如大便习惯改变，下腹痛，均可引起梗阻或穿孔，临床病程均较隐匿，均可引起出血，但憩室炎腹痛较剧烈，伴有发热，白细胞增多，结肠癌出血是潜血阳性或少量出血，而憩室病出血可少量，中等量或大量出血，约有20%的憩室病人合并有息肉或肿瘤，Boulos等报道23%的憩室病人合并有结肠息肉，8%的憩室病人合并有恶性结肠肿瘤，而钡灌肠对于二者鉴别的假阳性率较高，Forde报道12例病人有11例疑为肿瘤，后经乙状结肠镜检排除了恶性肿瘤，钡灌肠的诊断肿瘤假阳性率为10%～20%，诊断息肉的假阳性率为22%～35%，因此对于左侧结肠病变，乙状结肠镜是首选的检查手段。
2.阑尾炎
盲肠憩室炎或乙状结肠的憩室炎位于右下腹时，可出现类似阑尾炎症状，但阑尾炎较憩室炎更为常见，多有转移性腹痛的特点，盲肠憩室炎早期疼痛固定于右髂窝，而不在脐周或上腹部，疼痛亦不是从脐周或上腹部开始，从症状出现到入院时间较长(3～4天)，呕吐少见，恶心和腹泻多见，如果不排除阑尾炎，需进行手术探查，如发现有憩室炎，通常一并切除，因此，遇到右下腹疼痛而病因不明确时，可行CT扫描以排除憩室炎。
3.炎症性肠病
结肠炎性疾病和憩室炎均可出现腹痛，大便习惯改变，便血和发热，溃疡性结肠炎易同憩室炎鉴别，溃疡性结肠炎几乎都波及直肠，故直肠镜检即可简单准确地排除溃疡性结肠炎，憩室炎和克罗恩病均可形成窦道，梗阻和脓肿，当造影发现多发的腔内病变和纵形的黏膜下瘘管，则克罗恩病的可能性较大，老年病人的憩室病和克罗恩病较难鉴别时，可行灌肠或内镜检查以获正确诊断。

结肠憩室病西医治疗
单纯憩室病一般不引起症状，不需治疗，通过饮食调整，进食富含纤维素食物，以保持大便通畅，有学者发现高纤维素饮食不仅可控制憩室病症状，还可减少腔内压，阻止发生憩室炎症和出血等并发症，20世纪80年代以来，资料统计证实，高纤维素饮食使憩室病急性住院人数保持稳定，没有增加趋势。
憩室炎的治疗通常采用非手术疗法，包括饮食调节，解痉剂，肠道应用抗生素(如水杨酸偶氮磺胺吡啶)，如果病人无发热，腹部症状缓解，肠功能恢复，可进流质，逐渐过渡到普食，饮食方法过去采用少渣食物，现在多使用多渣饮食加吸水性胶体物。
(1)非手术治疗：
解痉剂和止泻药对控制憩室病的症状，特别是合并有肠激惹综合征的病人有一定作用，常用的解痉剂有普鲁苯辛和美贝弗林(Mebeverine)，前者作用于结肠的自主神经，但有口干，尿潴留等不良反应;后者直接作用于平滑肌，副作用较少，甲基纤维素可改善憩室病人的大便习惯。
(2)外科治疗：
对于症状不严重的憩室病人行预防性结肠(特别是乙状结肠)切除术是不太合理的，如果经非手术治疗后症状不缓解，或为了预防憩室病的并发症，可行择期肌切开手术或结肠切除术。
结肠憩室病中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
(仅供参考，详细请询问医生)