急性胃粘膜病变

急性胃粘膜病变是以胃粘膜发生不同程度糜烂，浅溃疡和出血为特征的病变，通常由非甾体抗炎药或急性应激引起，临床上可轻到无症状或重到消化道大出血，病理改变以胃黏膜糜烂、出血为重要表现。以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎，发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。本病是上消化道出血的常见病因之一，约占20－30％。
 
 

一、外源性因素 某些药物如非甾醇类抗炎药如阿斯匹林，消炎痛，保泰松等以及肾上腺皮质激素类、某些抗生素、酒精等，均可损伤胃的粘膜屏障，导致粘膜通透性增加，胃液的氢离子回渗入胃粘膜，引起胃粘膜糜烂、出血。肾上腺皮质激素可使盐酸和胃蛋白酶的分泌增加，胃粘液分泌减少、胃粘膜上皮细胞的更新速度减慢而导致本病。非甾体抗炎药还通过抑制局部前列腺素合成使胃粘膜修复过程受到影响。
二、内源性因素 包括全身感染、严重创伤、颅内高压、严重灼伤、大手术、休克、过度紧张劳累等。在应激状态下，可兴奋交感神经及迷走神经，前者使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者使粘膜上皮损害，发生糜烂和出血。严重休克可致5-羟色胺及组胺等释放，前者刺激胃壁细胞释放溶酶体，直接损害胃粘膜，后者则增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而损害胃粘膜屏障。

临床表现轻重不一，可无症状或为原发病症状掩盖，也可表现为腹痛、腹胀、恶心等非特异性消化不良症状；严重者起病急骤，在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克，致贫血。内镜检查，特别是发病24-48小时内行急诊胃镜检查可见胃粘膜糜烂、出血、或浅表溃疡，多为弥漫性，也可局限性。
 
 
 
 

诊断
依据病史和临床表现可提示本病，但却确诊需靠急诊胃镜检查。超过48小时，病变可能不复存在。
鉴别诊断
一、急性腐蚀性胃炎有服强酸(硫酸，盐酸，硝酸)，强碱(氢氧化钠，氢氧化钾)或来苏尔等历史，服后引起消化道灼伤，出现口腔，咽喉，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困难，频繁恶心，呕吐，严重者可呕血，呕出带血的粘膜腐片，可发生虚脱，休克或引起食管，胃穿孔的症状，口腔，咽喉可出现接触处的炎症，充血，水肿，糜烂，坏死粘膜剥脱，溃疡或可见到黑色，白色痂。
二、急性阑尾炎本病早期可出现上腹痛，恶心，呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热，白细胞增高，中性白细胞明显增多。
三、胆囊炎，胆石症有反复发作的腹痛，常以右上腹为主，可放射至右肩， 背部，查体时注意巩膜，皮肤黄疸，右上腹压痛，莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊，血胆红质定量，尿三胆检测有助于诊断。
四、其他大叶性肺炎，心肌梗塞等发病初期可有不同程度的腹痛，恶心，呕吐，如详细询问病史，体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。
 

急性胃粘膜病变西医治疗
一、一般治疗：祛除病因，积极治疗引起应激状态的原发病，卧床休息，流质饮食，必要时禁食。
二、短期治疗药物 包括胃粘膜保护剂和抑酸剂，一般轻症病人可单纯给予胃粘膜保护剂如硫糖铝、铝碳酸镁、瑞吧派特等。疼痛明显，胃镜下糜烂、出血病灶广泛的病人可同时给予抑酸药物如H2受体拮抗剂。严重病人尤其以消化道出血表现者需要在应用胃粘膜保护剂的同时应用强的抑酸治疗如质子泵抑制剂。
三、出血的治疗 
1、补充血容量：5%葡萄糖盐水静脉输入，必要时输血。
2、止血：口服止血药如白药、三七粉或经胃管吸出酸性胃液，用去甲肾上腺素8mg加入100ml冷盐水中。每2-4小时一次。亦可在胃镜下止血，喷酒止血药(如孟氏溶液、白药等)或电凝止血、激光止血、微波止血。
3、抑制胃酸分泌。
急性胃粘膜病变中医治疗
1、外邪犯胃证
【证候】突然呕吐，胸脘满闷，如感受风寒，可兼有发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧;如感受风热，可兼有恶风，头痛身疼，汗出，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数;如感受暑湿，可兼有胸脘痞闷，身热心烦，口渴，舌质红，苔黄腻，脉濡数
【治法】疏邪解表，和胃降逆
【方药】藿香正气散加减。藿香、紫苏、白芷、半夏、陈皮、生姜、大腹皮、厚朴、茯苓、白术、神曲、木香、香薷
2、饮食停滞证
【证候】呕吐酸腐，脘腹胀满，吐后得舒，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实
【治法】消食导滞，和胃降逆
【方药】保和丸加减。山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、内金、紫苏、生姜
3、肝气犯胃证
【证候】呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁满闷，可因情志不遂而而呕吐吞酸更甚，苔薄白，脉弦
【治法】疏肝理气，降逆和胃
【方药】四逆散合半夏厚朴汤加减。柴胡、枳壳、白芍、姜半夏、厚朴、紫苏、郁金、茯苓、枳实、酒大黄、甘草
4、痰饮内阻证
【证候】呕吐清水痰涎，脘闷不适，不思饮食，头晕心悸，苔白腻，脉滑
【治法】温中化饮，和胃降逆
【方药】小半夏汤合苓桂术甘汤加减。半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝、桔梗、旋覆花、代赭石
5、脾胃虚弱证
食欲不振，食入难化，饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色少华，倦怠乏力，四肢不温，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉细弱
【治法】温中健脾，和胃降逆
【方药】香砂六君子汤加减。党参、白术、茯苓、甘草、半夏、砂仁、陈皮、木香、人参、干姜
6、胃阴不足证
【证候】呕吐反复发作，或时作干呕，呕吐量不多，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数
【治法】滋养胃阴，降逆止呕
【方药】麦门冬汤加减。人参、麦冬、粳米、甘草、石斛、天花粉、知母、半夏、大枣