酒精性肝病

酒精性肝病是长期酗酒所致酒精中毒性肝脏疾病，包括脂肪肝，酒精性肝类和酒精性肝硬化。本病在西方国家多见，80%～90%的肝硬化病因是由饮酒所引起，在我国对肝炎引起的肝硬化比较重视，对酒精性肝硬化认为少见而重视不够。随着我国酒的消耗量增加，临床所见酒精性肝病有逐年增多的趋势，值得今后注意。
 

影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确。
酒精（25%）： 酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤。女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有差异。
基因（15%）： 汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶(ADH)2、ADH3和乙醛脱氢酶(ALDH)2的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。
遗传（20%）： 并不是所有的饮酒者都会出现酒精性肝病，只是发生在一小部分人群中，表明同一地区群体之间还存在着个体差异。酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关。维生素A的缺少或维生素E水平的下降，也可能加重肝脏损害。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险。肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。
发病机制
近年证明酒精性脂肪肝的发病机制：
1、游离脂酸进入血中过多。
2、肝内脂肪酸的新合成增加。
3、肝内脂肪酸的氧化减少。
4、三酰甘油合成过多。
5、肝细胞内脂蛋白释出障碍。
目前认为酒精对肝细胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。
酒精性肝炎的发病机制近年证明有免疫因素参与，且有重要意义，目前认为肿大的肝细胞不能排出微丝(filaments)且在肝细胞内聚积形成酒精性透明小体，并引起透明小体的抗体产生，自身肝抗原和分离的酒精透明小体，可以刺激病人淋巴细胞转化和游走移动抑制因子(MIF)活力。
酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗体，和肝细胞膜产生IgG和IgA抗体，这些抗体能被肝浸液吸附。
近年证明酒精和乙醛可以改变肝细胞膜抗原，并非由乙醛的毒性直接作用于肝细胞膜。

酒精性肝病临床分3型：脂肪肝，肝炎，肝硬化，此三者常混合存在，肝病的发生与饮酒时间长短，饮量多少及营养状态优劣呈正相关;饮酒量每天80g以下，肝脏受损害较少，160g/d持续11年，25%发生肝硬化;210g/d持续20年，50%发生肝硬化，遗传形成个体对酒精有不同的敏感性，因此发生酒精性肝炎和肝硬化者，以HLA-B8，B40者较多见。
1、脂肪肝
一次饮酒量接近酗醉，几小时后即可发生肝脂肪变，此类病人多为中等肥胖，症状隐袭，呈类似肝炎的消化道症状如肝区疼，上腹不适，腹疼等，少数有黄疸，水肿，维生素缺乏，肝大，触诊柔软，光滑边钝，有弹性感或压痛，脾脏增大较少，由于肝细胞肿胀和中央静脉周围硬化或静脉栓塞，可造成门静脉高压表现有腹水发生，但无硬化，严重者可因低血糖，脂肪栓塞而死亡。
2、酒精性肝炎
消化道症状较重可有恶心，呕吐，食欲减退，乏力，消瘦，肝区疼加重等，严重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。
3、酒精性肝硬化
欧美国家占全肝硬化的50%～90%，我国尚少见，多在50岁左右出现，80%有5～10年较大量的饮酒史，除一般肝硬化症状外，还有营养不良，贫血，蜘蛛痣，肝掌，神经炎，肌萎缩，腮腺肿大，男乳女化，睾丸萎缩等症状较肝炎后肝硬化多见，并可见Dupuytren掌挛缩，舌炎，腮腺肿大时可伴胰腺炎，早期肝大，晚期肝缩小，脾大不如肝炎后肝硬化多见，腹水出现较早，常合并溃疡病。

诊断
1、有长期饮酒史，一般超过2年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/dt。但应注意性别，遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(m1)X乙醇含量(%)×0.8。
2、临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等;随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。
3、血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(AL.T)、γ一谷氨酰转肽酶(GGT)，总胆红素(TBil)，凝血酶原时间(PT)，平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)，有助于诊断。
4、肝脏B超或CT检查有典型表现。
5、排除嗜肝病毒现症感染以及药物，中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
鉴别诊断
1、酒精性脂肪肝应与肥胖，药物性，营养不良性脂肪肝等鉴别，糖尿病及Reye征常合并脂肪肝。
2、与病毒性肝炎鉴别饮酒史，流行病学史AST/ALT比值>1，特异的血清学，肝组织学检查可资鉴别。
3、淤胆型酒精性肝病应与外科急腹症鉴别前者常有血清γ-GTP升高，AKP升高，肝大停止饮酒后肝脏可以明显回缩。
4、肝大与肝癌鉴别可查胎甲球(AFP)或B超，增强CT等。

酒精性肝病西医治疗
无特效疗法，戒酒，支持疗法为主。
1、戒酒后10天左右肝内脂肪可明显改善，部分肝功异常者戒酒后反应较好。
2、肝功异常时，应休息，进食高蛋白及高热低脂饮食。
3、胆碱、蛋氨酸对肝功恢复有帮助。维生素B1、B6、B12、叶酸、锌等补充，可使被抑制的肝细胞活性恢复，刺激核酸合成和细胞再生，锌可以促酶活性，改善对酒精的代谢。尚可治疗对维生素A无效的夜盲症。
4、多烯磷脂胆碱，作用是使肝细胞膜组织再生，加速肝脏脂肪代谢，合成蛋白质及有解毒功能。口服2片，3次/d，如需用静点，应根据患者病情决定，无明显副作用。
5、保肝抗炎：双环醇片，水飞蓟宾胶囊，作用护肝、抗炎、并能抑制酒精中毒时，肝细胞的破坏作用。副作用轻微。
6、还原型的谷胱甘肽，其中硫氢基团( SH)与众多有毒化学物质及其他代谢物质结合起解毒作用。可用于酒精中毒、药物中毒及其他化学中毒。用法：300～600mg肌注，1次/d，或300～600mg小壶内加入，1～2次/d，依据病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶内静点，防止氧化失效。副作用：偶有皮疹，停药后消失。
7、去脂药：腺苷酸可减少急性酒精损害后肝内三酰甘油的增加，刺激线粒体氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可为腺苷)也有上述同样作用。氯贝丁酯(安妥明)可以减少三酰甘油的合成，并经酶的诱导氧化长链脂肪酸。
8、酒精性肝病：因代谢旺盛而缺氧，加拿大作者报告用丙硫氧嘧啶短期治疗，每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累积死亡0.13%，对照组为0.2%。可用于重症酒精性肝病和肝硬化。
9、辅酶Ⅰ注射：可使半年γ-GTP升高者，经半个月治疗而下降。肝细胞氧化还原作用改善。男性激素可以促进蛋白合成、肾上腺皮质激素可以抑制胶原形成和免疫反应。
10、抗肝纤维化参阅肝硬化的治疗：
(1)青霉胺可以抑制胶原分子的交联，减少胶原生成，但不改善肝功能及生存率。
(2)秋水仙碱可抑制细胞内微管作用的胶原转运，也可使血乳酸和脯氨酸下降，改善临床指标。
酒精性肝病中医治疗
1、湿热蕴结
【症状】身目小便俱黄，发热口渴不欲饮，口苦，恶心呕吐，食后作胀，嗳气不爽。或腹部胀满，或胁下胀满或疼痛，大便秘结或塘垢，舌质红，苔厚腻或兼灰黑，脉弦或弦数。
【治法】清热利湿
【方药】茵陈蒿汤加味。茵陈蒿、板子、云苓、大黄、车前草、厚朴
热甚苔黄厚者，加黄柏、黄苓、板蓝根以增强清热解毒之功
恶心呕吐者，加陈皮、竹茹降逆止呕
脘腹胀问者，加积实、木香、大腹皮以行气导滞
右胁疼痛较甚者，加柴胡、黄羊、郁金、玄胡、川楝子以疏肝行气止痛;刺痛者加地鳖虫、士不留行、穿山甲以活血化瘀;若兼小便不利者，合五苓散加减。对苦寒泻下药的应用，要注意热的程度和变化，以免过量而产生变证
如症见身目俱黄，心中懊恼或热痛。鼻燥腹满，如不欲食，时时欲吐，治宜清利湿热，解酒毒。若脉浮滑，欲吐者，先探吐
2、胆热瘀积
【症状】黄疸胁痛，高热烦躁，口干口苦，胃纳呆滞，恶心呕吐，腹满胀痛，大便秘结，小便短赤，苔黄糙，脉弦滑数
【治法】清肝利胆化痰
【方药】加味温胆汤加减。柴胡、黄芩、姜半夏、枳实、大黄各、银花、连翘、蒲公英、茵陈、丹参、金钱草
若胁痛较甚者，加川楝子、玄胡、郁金、虎杖，疏肝行气，开郁通络
高热烦躁，口干口苦较甚者，合龙胆泻肝汤加减
若痰火壅实、大便秘结，加竹沥、姜汁、南星以祛痰泻火通腑
3、气滞血瘀
【症状】胁下属块，且疼痛不舒，腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，面暗色黑，头颈胸部朱纹赤缕，唇色紫褐，大使色黑，脉细涩或芤 相当于酒精性肝硬化并发腹水和(或)出血
【治法】活血化瘀
【方药】隔下逐瘀汤加减。柴胡、当归、桃仁、五灵脂、穿山甲、地鳖虫、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术
若胀满过甚，加积实、厚朴、槟榔以行气除胀
胁下胀痛较甚者，加金铃子散以疏肝行气止痛
积块较大，硬痛不移，拒按明显，大便色黑者，加鳖甲、蒲黄、蜇虫以加强化瘀软坚之功
水气胀满，小便不利者，加桑白皮、葶苈子、大腹皮以行气化水
预后
脂肪肝戒酒后可以完全恢复，急性酒精性肝炎病死率约40%～50%。随访3年戒酒者50%为非活动性酒精性肝炎，少部分活动型发展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢复，比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%～63%，10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%，上消化道出血发生率59%，黄疸47.9%，腹水的发生率亦高，从而增加死亡。死因为消化道出血、肝性脑病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝细胞癌的发生相对增高，原因是戒酒后，病人生命常延长;酒精对肝细胞再生的抑制作用被释放，肝细胞再生过程中发生癌变。
(仅供参考，详细请询问医生)