继发性痛经

继发性痛经(secondary dysmenorrhoea)是因盆腔器质性疾病导致的痛经，盆腔检查及其他辅助检查常有异常发现，可以找出继发痛经的原因。继发性痛经有可证明的病理变化引起月经期疼痛。子宫内膜异位症为痛经的常见原因，少数妇女亦可以子宫颈狭窄(继发于锥形切除，冷冻或电灼)，子宫肌腺病引起;疼痛发生于子宫试图将组织从宫颈口排出时，一个有蒂的粘膜下肌瘤或一个内膜息肉从子宫排出时有时引起痉挛性疼痛。盆腔炎症可引起下腹部广泛的，持续的疼痛，在经期趋于加重，另有其他类痛经原因不明。

继发性痛经常与盆腔器质性疾病有关，常见的继发性痛经有：子宫内膜异位症，子宫腺肌症，子宫内膜息肉，子宫肌瘤，黏膜下肌瘤，宫腔粘连，宫颈狭窄，子宫畸形，盆腔炎症(急性，慢性)，盆腔充血综合征，宫内节育器，处女膜闭锁，阴道横隔等。

另有一些研究表明，特殊的职业及工作环境与痛经也有一定关系，长期接触汞，苯类化合物(即使是低浓度)的妇女，痛经发生率增加，寒冷的工作环境与痛经也有关。

初潮早或月经期长，经量多的妇女，痛经严重，服避孕药者，痛经发生率明显降低。

发病机制

前列腺素与继发痛经：研究表明有些子宫内膜异位症和子宫肌腺瘤等引起的继发性痛经患者体内也产生过多的PGs，也可能是痛经的原因之一，抗前列腺素合成制剂也有缓解痛经的作用，PGs和子宫内膜异位症疼痛机制间的确切关系仍在研究之中，正常子宫内膜，正常子宫肌层，异位子宫内膜，子宫肌瘤，正常卵巢和受影响的卵巢切片体外孵育，测培养液中6-酮PGF1a(PGI2的一种代谢产物)，TXB2(TXA2的一种代谢产物)，PGE2和PGF2a的浓度，结果发现：异位子宫内膜组织的PGs的产生明显高于其他组，特别是6-酮PGF1a，其在子宫内膜异位组织产生最多;在严重痛经和非痛经者组织，PGs的产生有显著的不同，尤其有严重痛经的肌腺瘤组织产生大量的6-酮PGF1a，另有研究表明：实验动物被诱导发生子宫内膜异位症后，其腹腔液中的PGF2a浓度显著上升;子宫内膜异位症患者的腹腔液PGs浓度也比对照升高，提示PGFI2可引起子宫内膜异位症经期的痛觉过敏，此外，子宫肌腺症可引起严重的疼痛可能是子宫内膜组织与子宫肌非常靠近，PGs的定位吸收和活性增强，由于PGs在一些组织中调节炎症反应，异位子宫内膜植入部位周围的炎症反应可能是PGs调节的。

环氧化酶(C0X)是PGE2合成的限速酶，人的子宫内膜腺体含有高水平的COX，应用免疫组织化学，RTPCR和Western blot技术检测发现：COX在异位子宫内膜组织高表达，高活性的COX-2和异常的PG的产生在子宫内膜异位症的病理生理和疾病的进程中发挥作用，其在子宫内膜异位症患者的腹腔液巨噬细胞中高表达，可能与PGE2的增加有关，并在子宫内膜异位症的发展中起重要作用，子宫内膜异位症患者腹腔液中PG增加，而卵泡液中的PG与对照相比没有不同。

宫内避孕器(IUD)的副作用包括月经过多，继发性痛经，其痛经的原因可能是子宫内膜的损伤或IUD邻近部位的白细胞浸润可能使PGs的生物合成加强，使得使用IUD的妇女相应的对子宫肌的活动有反应，在使用IUD的实验动物，PGs的释放增加，IUD与子宫肥大和PGF的生成增加有关，在鼠有IUD的子宫角，子宫PGF的成分及浓度和子宫静脉血中PGF的水平都增加，在母羊，有IUD的角子宫内膜PG的含量也明显增加，在人类的研究发现没有症状的佩带盾形宫内节育器的志愿者，子宫内膜没有PGF2a合成的增加;加有药物的IUD的使用可能与子宫内膜产生PG的量有关，例如，佩戴金属IUD可能释放金属离子，从而有利于PGF2a的合成，抑制PGE2的合成，但也有研究报告在IUD放入的1～5个月，14个妇女的子宫内膜的PGE而不是PGF显著增加，在使用IUD的妇女，由于存在PG过度释放的机制，PG抑制剂可以有效地缓解其痛经。

前列腺素理论本身还不能解释原发性痛经和继发性痛经中的一些其他的变化，年龄和分娩次数的增加，社会经济状态，酒精都能减少痛经的发生和(或)严重程度;吸烟，暴露于寒冷的工作环境，紧张都能使原发性痛经增加，其他直接或间接影响发展和严重程度的因素尚需进一步研究。

继发性痛经常有不同的症状，伴腹胀，下腹坠，牵引痛常较明显，疼痛多在月经来潮前发生，月经前半期达高峰，以后减轻，直至结束，但子宫内膜异位症的痛经也有可能发生在初潮后不久，性生活的开始，可以降低痛经的发生率。

根据原发病结合症状即可诊断。

继发性痛经首先应找到原发病灶，注意与原发性痛经相鉴别，完整的病史，发病年龄，病情进展，病的性质，伴发症状等有助于鉴别诊断。

原发性痛经：多为月经初潮及发生痛经症状，诊断原发性痛经妇科检查无阳性体征为诊断原发性痛经的关键主要是排除盆腔器质性病变的存在。采取完整的病史，做详细的体格检查(尤其是妇科检查)，排除子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症等。

继发性痛经西医治疗

1、药物治疗　　

子宫内膜异位症引起的痛经可首选非甾体抗炎药或口服避孕药，疗程一般不少于六个月，用法同原发性痛经。如果疗效不佳，可改用促性腺激素释放激素类似物治疗，每次皮下或肌肉注射一针，每四周注射一次，疗程为六个月。如患者暂时无生育要求且不宜长期口服药物时，可选择宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(又称曼月乐，一种宫内节育器)，或缓释孕激素的阴道环，既达到减轻痛经的目的，又可明显减少月经量。如患者有生育要求，且盆腔内有较大的子宫内膜异位囊肿，应首选腹腔镜下的微创手术治疗。　　

2、手术治疗　　

手术切除子宫通常是治疗子宫腺肌症最彻底的方法，但对于有生育要求或要求保留子宫的患者，应首选促性腺激素释放激素类似物治疗，疗程同前。如患者暂无生育要求，子宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，或阴道使用缓释药物应是首选方法。口服避孕药也可选用，但一般不作为首选的治疗药物。　　

子宫腺肌症也可以通过子宫动脉栓塞术以达到减轻痛经、减少月经量等目的。但由于其操作者需要非常丰富的临床经验，治疗费用昂贵，所以目前不推广应用。　　

总之，继发性痛经的治疗则要先区分病因，对因和对症治疗并进。如果对顽固的原发性痛经一忍再忍，将来有一部分人可能发展为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症合并不孕不育的发生率相当高。

继发性痛经中医治疗

中医学认为痛经的发生与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素不能引起冲任、胞宫瘀滞或不足，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，血海由满盈而泻溢，胞宫气血由气盛血旺至经后暂虚，气血变化急骤，致病因素乖时而作，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致“不通则痛”;或致冲任胞宫失于儒养，“不荣而痛”。其机理有寒、热、虚、实之分，以实证为多。常见证型：气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀互结、气血虚弱、肝肾不足等。　　

痛经的治疗原则要以调理气血为主。治疗分两个阶段进行：月经期行气和血止痛以治其标，由通着手，虚则补而通之，实则泻而通之;平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时还应兼顾素体情况，或调肝、或益肾、或扶脾，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行则无痛虑