脾功能亢进

脾功能亢进(简称脾亢)是一种不同的疾病引起脾脏肿大、血细胞减少和骨髓增生的综合征，临床表现为脾肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，可经脾切除而缓解，本病经治疗原发病后，部分病例临床症状可减轻，一般认为脾功能亢进多伴有不同程度的脾脏肿大，这种肿大的脾脏对血细胞有滞留作用，脾窦的增生增强了对血细胞吞噬及破坏作用，是产生脾功能亢进临床表现的重要原因。脾脏切除后，临床症状可得到纠正。
主要是脾脏肿大和血细胞减少而发生相应的症状，脾脏的性质与大小按原发病而异，至晚期脾脏可呈显著肿大，血细胞减少可导致贫血，感染和出血，有的患者虽然白细胞或血小板数量很低，但感染或出血的症状和体征不一定明显或很轻微。
 

原发性脾亢 （30%）： 原发性者是指基本疾病未能确定，但临床上却具有脾功能亢进的一系列表现，又所谓原发性脾增生，非热带性特发性脾大，原发性脾性粒细胞减少，原发性脾性全血细胞减少，脾性贫血或脾性血小板减少症，由于病因不明，很难确定该组疾病系同一病因引起的不同后果或系相互无关的独立疾病。
继发性脾亢（30%）： 继发性者是指由于脾以外的疾病影响到脾脏，导致脾功能亢进，其原发疾病多数是已经诊断明确的，临床上更多见的是继发性脾功能亢进，包括发生在下列各种病因较明确者：
1、急性感染伴脾大：如病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症。
2、慢性感染：如结核，布氏杆菌病，疟疾等。
3、充血性脾大即门脉高压：有肝内阻塞性如门脉性肝硬化，坏死性肝硬化，胆汁性肝硬化，含铁血黄素沉着症，结节病等、及肝外阻塞性有门静脉或脾静脉外来压迫或血栓形成、等。
4、炎症性肉芽肿如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，Felty综合征及结节病等。
5、恶性肿瘤如淋巴瘤，白血病及癌肿转移等。
6、慢性溶血性疾病如遗传性球形细胞增多症，自身免疫性溶血性贫血及海洋性贫血等。
7、类脂质沉积症如戈谢病及尼曼-匹克症。
8、骨髓增生症如真性红细胞增多症，慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化。
9、其他：如脾动脉瘤及海绵状血管瘤。
隐匿性脾亢 （20%）： 无论原发性或继发性脾亢，因骨髓代偿性增生良好，所以周围血象未显示血细胞减少，但一旦有感染或药物等因素抑制造血功能，即可导致单一或全血象细胞减少症。
发病机制
虽然脾功能亢进的发病机制仍然需要进一步探讨，但是根据脾脏的生理功能，有下列几种学说：
1、过分阻留作用：脾脏内的血管丰富，结构特殊，血细胞在血窦，脾索内阻留时间较长，窦壁细胞和红髓内的巨噬细胞对其所滤过的血细胞富有识别，阻留的性能，正常情况下，被阻留的血细胞多数是衰老的，先天性形态异常的，血红蛋白结构异常的，细胞膜被氧化物质损伤的或被抗体所包裹的细胞，这些血细胞通常在脾内阻留，并遭受破坏，正常人脾内并无红细胞或白细胞贮藏作用，但约1/3血小板及部分淋巴细胞却被阻留在脾脏，当脾脏有病理性显著肿大时，不但更多血小板50%～90%、及淋巴细胞在脾内阻留，而且也可有30%以上的红细胞在脾内阻留，导致周围血中血小板及红细胞减少。
2、过分筛选及吞噬作用：脾亢时脾内单核-巨噬细胞系统过度活跃，而脾索内异常红细胞如球形细胞及受抗体，氧化剂或其他化学毒物，物理因素损伤的红细胞等、明显增多，并为巨噬细胞所清除，导致周围血中红细胞明显减少，有些红细胞膜上出现海因小体，或浆内有豪-胶小体，甚至疟原虫的滋养体。当自脾索进入血窦时，常见红细胞因其海因小体或豪-胶小体被夹住在窦壁基膜小孔而进退两难，最后为窦壁巨噬细胞所挖除，同时红细胞膜受到损伤，反复多次受损后，红细胞成为球形细胞，终至无法通过基膜小孔而被吞噬。
3、体液因素：尚有学者提出脾脏能产生某种分泌素抑制骨髓血细胞生成和成熟，同时也抑制骨髓内成熟血细胞的释放功能，一旦抑制因素被解除，则骨髓细胞的异常表现即迅速恢复正常，已证明：①脾浸出液注入动物，能使其血细胞减少。②切脾后患者对放射线治疗及化疗的耐受力增强，可能是去除了体液因素的结果。
4、免疫因素：认为脾功能亢进是自身免疫性疾病的一种类型，脾脏能产生抗体，破坏自身的血细胞，而使周围血细胞减少，骨髓则有代偿性增生，例如免疫性血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血性贫血，认为脾是产生抗体的主要场所，也是破坏血细胞的场所，当脾脏切除后，血象和骨髓象往往亦随之好转。
5、稀释作用：当脾脏肿大时，血浆总容量也明显增加，可以使血液稀释而致血细胞减少，贫血是由于脾脏对血细胞的阻留和稀释所致的假性贫血双重作用的结果，切除肿大的脾脏可以纠正稀释性贫血，并使血浆容量恢复正常。

临床上所见的脾功能亢进多数为继发性，因此其突出的表现有两方面：
1、原发病的表现
根据所患疾病的不同其表现亦异，常见的是肝硬化所致的门静脉高压——充血性脾大，除脾脏肿大外，可伴有或不伴有肝功能减退。
2、脾功能亢进的表现
主要是脾脏肿大和血细胞减少而发生相应的症状，脾脏的性质与大小按原发病而异，至晚期脾脏可呈显著肿大，血细胞减少可导致贫血，感染和出血，出现面色苍白，乏力气促、皮肤出血、牙龈出血、月经量增多、肺部感染等表现。有的患者虽然白细胞或血小板数量很低，但感染或出血的症状和体征不一定明显或很轻微，但是，如果伴有肝功能减退或凝血功能发生障碍时，则可出现较严重的出血症状，脾功能亢进一般具有脾脏肿大，但并非所有的脾大均有脾功能亢进，脾组织增大越显著，有可能脾功能亢进的程度越严重，因此脾脏增大与脾功能亢进的程度有一定关系，但不是呈绝对的平行关系。

诊断
诊断脾功能亢进有赖于以下各项指标，一般可确诊。
(一)脾脏肿大几乎大部分病例的脾脏均肿大，对于肋下未触到脾脏者，应进一步通过其它检查，证实是否肿大，应用99m锝，198金或113m铟胶体注射后脾区扫描，有助于对脾脏大小及形态的估计，电子计算机断层扫描也能测定脾大小及脾内病变，但脾肿大与脾功能亢进的程度并不一定成比例。
(二)血细胞减少红细胞，白细胞或血小板可以单独或同时减少，一般早期病例，只有白细胞或血小板减少，晚期病例发生全血细胞减少。
(三)骨髓呈造血细胞增生象部分病例还可同时出现成熟障碍，也可能因外周血细胞大量被破坏，成熟细胞释放过多，造成类似成熟障碍象。
(四)脾切除的变化脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常，除非骨髓造血功能已受损害。
(五)放射性核素扫描51Cr标记血小板或红细胞注入体内后体表扫描，发现脾区的51Cr量大于肝脏2～3倍，提示血小板或红细胞在脾内破坏过多。
鉴别诊断
主要涉及脾大的鉴别诊断及血细胞减少的鉴别诊断，前者主要是各种继发性脾亢间的鉴别，后者除各种继发性脾亢间的鉴别外，尚需与其他各种血细胞减少鉴别，包括再生障碍性贫血，非白血病性白血病，骨髓增生异常综合征，阵发性睡眠性血红蛋白尿症，多发性骨髓瘤，巨幼细胞贫血，慢性肾功能衰竭等，与慢性肾功能衰竭鉴别，检测血肌酐，尿素氮，即可清楚区分。

脾功能亢进西医治疗
治疗原则
1、治疗原发病。
2、脾脏切除。
3、对症及支持疗法。
用药原则
首先要治疗原发病，用药若不能收效而原发病许可，可考虑切脾。
1、可考虑作脾切除术：已诊断为脾功能亢进者，如果是继发性脾功能亢进者，临床症状较轻。以治疗原发病为主，随着原发病治疗好转或治愈，脾脏可以缩小，血象与骨髓象改善。原发病本身治疗困难者，或者原发病已进入晚期，脾功能亢进明显者，可创造条件行脾切除术，同时或术后继续治疗原发病。亦有一些继发性脾功能亢进，主要病变在于脾脏本身，切脾作为治疗首要方案。现将其中常见重要的继发性脾功能亢进治疗指征列表举例说明如下，以供参考。
2、不宜作脾切除术：以下几种脾功能亢进症虽有明显脾功能亢进症状，以内科治疗为主。一般不宜作脾切除术：
(1)骨髓骨硬化症(osteomyelosclerosis)：该症的脾大是骨髓硬化后代偿造血的结果，脾切除使肝脏迅速肿大，病情恶化。在不得已情况下，才考虑脾切除术，如只有溶血症状，使病情变坏，或脾脏中红细胞滞留过多引起治疗无效的贫血。
(2)慢性粒细胞白血病：过去曾认为可以改善贫血、血小板减少及一般症状，并认为有预防慢性粒细胞白血病急变作用，现多认为脾切除并非作为治疗慢性粒细胞白血病及其急变的有效手段。
(3)某些非血液疾患引起的脾功能亢进如：败血症、黑热病、梅毒等都以抗病原体之内科治疗为主，非脾切除适应证。
3、经皮肤非切除性的脾脏栓塞术：目前，对脾功能亢进可试采用部分或分次性脾栓塞，以达到改善脾功能亢进的目的。一般主张栓塞脾动脉分支的脾栓塞，侧支循环建立还可以保存脾脏的功能。其指征如β-珠蛋白生成障碍性贫血，脾脏动脉肿瘤及门静脉高压症。部分性脾脏栓塞手术可以部分保存脾脏免疫功能，改善骨髓功能，减少脾切除的副作用。同济医科大学附属协和医院心血管介入检查科已在开展此项治疗手术，对儿童期的脾功能亢进有较好的效果，如重症珠蛋白生成障碍性贫血等。
4、脾脏射频消融术：射频消融术的工作原理是利用射频热能的作用使脾脏局部凝固性坏死，以及坏死周围射频所产生的 “旁观者效应”使部分脾脏发生不可逆的功能损害，进而降低脾功能，纠正脾功能亢进，其安全性和有效性在多个实验研究中已得到证明。不论从技术还是患者的术后临床观察研究均表明脾脏射频消融术是一个成熟、微创、安全性高的治疗方法，也是治疗肝硬化门静脉高压性脾功能亢进的一个备选方法。
脾功能亢进中医治疗
1、气滞血阻
【证候】积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄，舌质青，或见瘀斑，脉弦。
证候分析：气滞血阻，脉络不畅，则积而成块，固着不移，胀痛并见，因病属初起，积犹未久，故积块软而不坚，舌质青或见瘀斑，均为气滞血阻之相。
【治法】理气活血，通络消积
【方药】金铃子散或失笑散加减。方中金铃子疏肝理气，元胡活血止痛，五灵脂蒲黄活血祛瘀，若气滞血阻较甚兼有寒象者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血祛瘀之药，以攻除其积
2、气结血瘀
【证候】腹部积块明显硬痛不移，面黯消瘦，纳差乏力，时有寒热，舌暗或质紫或见瘀点，脉细涩。
证候分析：积成日久，气血凝结，脉络阻塞，血瘀日甚，故积块明显增大，硬痛不移。此时脾胃已虚，生化乏源，故消瘦乏力纳差。气结血瘀，营卫不和，故时有寒热。面黯，舌边暗或质紫或见瘀斑，脉细涩均为瘀血内阻之象。
【治法】祛瘀软坚，兼调脾胃。
【方药】膈下逐瘀汤合六君子汤加减。方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮、玄胡活血化瘀，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。如积块大而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸以化瘀软坚。
3、正虚瘀结
【证候】积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。
证候分析：积症日久，血络瘀甚，故积块坚硬，疼痛加剧，中气大伤则运化无权，无苔，脉细数或弦细均为气血耗伤、津液枯竭、血瘀气机不利之象。
【治法】大补气血，活血化瘀。
【方药】八珍汤合化积丸为主。八珍汤中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，熟地、当归、白芍、川芎养血和血。