巨大胎儿

特大婴儿(exceptionally large baby)的定义国内外尚无统一的标准，1991年美国妇产科协会提出新生儿出生体重达到或>4500g者为巨大胎儿，我国以≥4000g为巨大胎儿。巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，常见的有孕妇患糖尿病，父母肥胖、经产妇、过期妊娠，羊水过多，种族和环境因素等。

(一)发病原因
巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，很难用单一的因素解释，临床资料表明仅有40%的巨大胎儿存在各种高危因素，其他60%的巨大胎儿无明显的高危因素存在，根据Williams产科学的描述，巨大胎儿常见的因素有糖尿病，父母肥胖，经产妇，过期妊娠，孕妇年龄，胎儿的性别，上胎巨大胎儿，种族和环境等。
孕妇糖尿病（25%）： 不管是妊娠合并糖尿病，还是妊娠期糖尿病，巨大胎儿的发病率均明显升高，在胎盘功能正常的情况下，孕妇糖尿病胎儿的血糖浓度均升高，导致胎儿胰岛素分泌反应性升高，胎儿高糖血症和高胰岛素血症使胎儿合成代谢增加，导致巨大胎儿的发病率上升，最高的可达20%以上，而正常孕妇中巨大胎儿的发生率仅为9%，但是，并不是所有糖尿病孕妇的巨大胎儿的发病率升高，当糖尿病合并妊娠的White分级在B级以上时，由于胎盘血管的硬化，胎盘功能降低，巨大胎儿的发病率并不升高，反而使胎儿生长受限的发病率升高。
并且，妊娠合并糖尿病中发生的巨大胎儿的形态不同于其他的巨大胎儿，Modanlou和McFarland等通过测量胎儿的各径线后发现：特别是糖尿病孕妇的胎儿的脂肪大量堆积于肩部和躯干，这些胎儿易发生肩难产，Bernstein等测量肩胛下和肱三头肌的皮下脂肪的厚度，结果发现糖尿病孕妇由于新生儿肥胖引起头盆不称导致剖宫产的比例增高。
肥胖（20%）： 孕妇体重过重，肥胖对孕妇和新生儿都有不良影响，首先，肥胖者糖尿病，慢性高血压等疾病的发病率升高，Calandra等报道当孕妇妊娠期体重大于第95百分位数，发生明显高血压的危险性是正常孕妇的10倍，约17%为妊娠期糖尿病，其次，肥胖是独立于糖尿病的另一重要因素，肥胖孕妇的巨大胎儿发生率明显升高，并且，在肥胖的糖尿病孕妇中，巨大胎儿的发病率进一步升高，Johnson等对588例体重>113.4kg(250磅)及588例体重136kg(300磅)时，巨大胎儿的发生率高达40%，可见孕妇肥胖与妊娠期糖尿病，巨大胎儿和肩难产等均有密切的相关性。
过期妊娠（18%）： 与巨大胎儿有明显的相关性，过期妊娠的巨大胎儿的发生率明显大于足月妊娠，根据1987年Eden统计，过期妊娠的新生儿出生体重比足月儿的体重增加120～180g，巨大胎儿的发生率是足月儿的7倍，肩难产的发生率比足月儿增加2倍;而且，随着孕周的增加，巨大胎儿的发病率不断增加，Arias等报道妊娠38～40周的巨大胎儿的发生率为10.4%，妊娠41～42周的发生率为20%，妊娠43～44周为42.3%，因此，只要胎盘的功能良好，胎儿不断生长，以至孕期越长，胎儿体重越大。
羊水过多（10%）： 巨大胎儿往往与羊水过多同时存在，二者的因果关系尚不清楚，Chamberlain等用B超检测羊水池的深度，其垂直深度>8cm为羊水过多，在7096例羊水量正常的病例中，巨大胎儿的发生率为8.7%，在43例羊水过多中巨大胎儿的发生率为33.3%，Benson等的研究发现巨大胎儿中合并羊水过多的有17%，而正常体重胎儿合并羊水过多仅为8%。
(二)发病机制
1.遗传因素
有一系列过程参与胎儿的生长和发育，包括：器官分化，体重增加和机体功能完善，胎儿生长(包括细胞生长，分化和蛋白合成)的细胞水平过程至今尚未完全阐明，通常情况下，单胎妊娠在36周以后，双胎妊娠在30周以后胎儿生长速度减慢，在早孕期和中孕期，不同胎儿的体重大致相似，至晚孕期，遗传因素和环境因素(包括母亲营养和胎盘因素)共同对胎儿的生长和发育起调节作用，对单卵双胎的研究显示，遗传因素对胎儿体重的影响较大，单卵双胎的两个胎儿体重有显著的相关性，种族和胎儿性别等通过遗传影响胎儿体重，其中足月产男婴较女婴重150～200g，母亲较父亲能更多通过遗传影响胎儿体重。
2.激素，生长因子
(1)胰岛素：是调节胎儿生长发育的重要激素，由于孕妇胰岛素不能通过胎盘，胎儿胰岛素均来自胎儿体内，对胎猴和胎鼠注射胰岛素可使其体重增加10%～25%，对胎羊和胎鼠输注葡萄糖可使其体重增加10%～20%，但对胎猪和胎羊应用胰岛素未证明可增加其体重，在人类，有报道显示胎儿胰岛发育不良可导致胎儿生长受限(FGR)，胎儿生长迟缓始于妊娠30～32周，对胎羊切除胰腺可导致胎羊体重生长减少40%～50%，应用胰岛素替代治疗可使胎羊生长正常，受孕妇胰岛素调节，孕妇的血糖水平处于较窄的变化范围，故通过胎盘达到胎儿体内的血糖水平相对稳定，尽管在孕8～10周的胎儿体内即可检出胰岛素，但直到妊娠20周时胎儿体内的胰岛素才对血糖变化起调节作用，胎儿体内胰岛素对血糖的调节作用受胎儿血糖水平影响，慢性胎儿高血糖可增加胎儿分泌胰岛素量和胎儿胰腺β细胞的敏感性，对胎儿胰岛素受体的研究显示，至妊娠19～25周，胎儿组织胰岛素受体水平达到最高，之后，胎儿组织对胰岛素的亲和力也进一步提高。
(2)胰岛素样生长因子(IGF)：存在于胎盘和胎儿体内，研究较多的IGF包括IGF-1和IGF-2，IGF-1能促使营养物质通过胎盘达到胎儿，并促进胎儿生长发育，母亲在饥饿时胎儿IGF-1水平下降，给胎儿输注葡萄糖或胰岛素可使IGF-1恢复正常，给晚孕期胎羊输注IGF-1可增加胎羊头臀径，并促进其器官的生长和发育，IGF-2可影响胎盘生长，IGF-2通过影响胎盘影响胎儿的生长和发育，IGF-2基因缺失的裸鼠同时存在胎盘生长迟缓和胎鼠生长受限。
胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)与其他生长抑制因子通过对抗IGF，调节胎儿的生长和发育，至今至少发现了6种IGFBP，这些IGFBP与IGF-1，IGF-2和胰岛素结合调节胎儿的生长和发育，其中IGFBP-3结合80%的IGF，其余的IGFBP结合约19%的IGF，仅有少于1%的IGF处于游离状态，已经从人类多处组织中检出与IGF有高度亲和力的细胞表面受体，其中IGF受体的结构与胰岛素受体相似，其可与IGF-1，IGF-2和胰岛素结合，IGF-2受体与IGF-2有高度亲和力。
(3)瘦素：在调节孕妇和胎儿体重过程中有一定的作用，Shaarawy(1999)等发现孕妇血清瘦素水平与孕妇肥胖和大于胎龄儿发生相关，高云等(2000)证明脐血瘦素水平与胎儿体重呈正相关。
(4)其他激素：生长激素对出生后婴儿的生长和发育起重要作用，但其在胎儿出生前对胎儿生长发育的影响较小，例如，无脑胎儿的生长激素水平较正常减少80%，但患病胎儿的体重无明显减少，在动物研究中，切除垂体或对动物断头并未影响胎儿生长率。
甲状腺素对胎儿生长调节的作用较小，对甲状腺毒素症胎儿进行观察，尽管其甲状腺素产生增加，但并未发现胎儿生长率增加，甚至发现存在可疑胎儿生长受限，肾上腺皮质激素对胎儿成熟(特别是肺和肠成熟)过程起重要作用。
3.环境因素
孕妇营养不良可影响胎儿生长发育，孕妇慢性病影响胎盘灌注可导致胎儿生长受限，某些代谢异常或毒素(如孕妇苯丙酮尿症，Graves病，酗酒等)也可影响胎儿生长，胎儿从胎盘获取适当营养可使胎儿遗传学生长潜能得以充分发挥。

我国以≥4000g为巨大胎儿。迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法，大多数巨大儿在出生后诊断，常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量，胎儿体重的临床预测：
1.孕妇估计
根据本次和上次妊娠子宫大小，有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重，Chauhan等(1994)研究孕妇估计，临床估计和超声估计胎儿体重的结果，发现三者估计胎儿体重的准确率(误差10%以内)分别为70%，66%和42%。
2.临床估计
比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性，显示两者估计胎儿体重的准确率分别为67%和66%，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为296g和194g，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为10.1%和9.3%，比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过4000g的准确性，两者估计胎儿体重的准确率分别为58%和51%，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为245g和500g，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为9.4%和11.7%。
 

诊断标准
应用目前的方法尚不能在产前准确地预测巨大胎儿，巨大胎儿的确诊只能根据出生体重来诊断，由于至今尚无理想的方法，临床上主要是依靠临床测量和B超测量估计胎儿的体重，临床的指标和计算方法很多，但准确性均不理想。
1.临床测量
子宫底高度，腹围是临床常规检测的指标，由于方法简便，广泛应用于临床。
根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多，但是准确性均不理想，可以用于初步诊断，根据子宫底高度，腹围计算新生儿出生体重，诊断巨大胎儿，临床上存在很大的误差，受到孕妇的肥胖程度，身高，羊水量等因素的影响，这里仅举例比较简单的计算方法。
曾芝等根据宫高，腹围计算胎儿体重的公式为
公式1：胎儿体重=(宫高-n)×150
当胎先露在坐骨棘平面以下时，n=11;当胎先露为0至-1时，n=12;当胎先露为-2以上时，n=13。
公式2：胎儿体重=宫高×腹围+150
168病例的结果表明：公式(1)和(2)的估计体重的误差在100g以内者的比例分别为63%和51%。
袁东生等提出的公式如下：
公式3：胎儿体重=宫高×腹围+200
公式4：胎儿体重=宫高×子宫的宽度×4.5
1996年罗来敏等应用两步判断巨大胎儿，第一步计算宫高与腹围的乘积，当宫高×腹围>3700时，再用以下回归公式计算胎儿体重：
公式5：胎儿体重=2900+宫高×腹围
根据该公式，巨大胎儿的符合率为78%，标准差为250g，准确性高于其他指标。
2.超声测量
有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重，常用的径线为胎儿双顶径(BPD)或胎儿头围(HC)，胸径(TD)或胸围(TC)，腹径(AD)或腹围(AC)，股骨长度(FL)等，胎儿体重的计算方法很多，但准确性均在10%左右，特别是在胎儿偏大或偏小时，预测的误差更大，最早用于预测胎儿体重的超声指标是BPD，卓晶如(1980)对374例次孕妇的双顶径检查，当BDP为10cm时新生儿出生体重为3925g±323g，10.2cm时为4000g，10.4cm为4290g，罗来敏等报道当双顶径>10cm者90%为巨大胎儿，因此，超声检查的胎儿双顶径在预测巨大胎儿中有很大的参考价值，AC和FL在预测胎儿体重中也扮演了十分重要的角色，AC可能是单项指标中预测巨大胎儿相对较准确的指标，Menon(1990)和Keller(1990)在妊娠20周开始系统地监测胎儿的AC，若AC的增长数量大于平均值，巨大胎儿的发病率升高，FL是胎儿长骨发育的指标，FL与胎儿的臀顶径呈线性相关，在预测胎儿体重中有独特的作用，联合其他指标可提高预测的准确性。
随着计算机技术的发展和普及，预测胎儿体重的公式越来越复杂，联合应用多个超声检查指标时预测胎儿体重的基本点，早期提出并且广泛流传的联合预测公式是1982年Shephard等利用BPD和AC预测新生儿出生体重公式的：
公式6：log10(BW)=-1.7492+0.166×BPD+0.046×AC-2.646×AC×BPD/1000
BW时新生儿的出生体重，单位为g，log10是以10为底的对数，BPD和AC的单位为厘米(cm)，因此，Hadlock提出应用TC，AC和FL预测胎儿体重的计算公式：
公式7：log10(BW)=1.5662-0.0108(TC)+0.0468(AC)+0.171(FL)+0.00034(TD)2-0.003685(AC×FL)
式中BW的单位为克(g)，TC，AC和FL的单位为厘米(cm)，大部分预测胎儿体重的公式均是通过统计学的多元回归的方法得到的，在预测巨大胎儿体重时偏差均较大，另外尚有许多其他的计算方法，DuBose等提出计算胎儿的体积的方法，复旦大学妇产科医院李笑天等曾采用人工神经网络的方法预测胎儿体重。
根据近10年的文献报道，预测巨大胎儿的敏感性仅为60%，特异性为90%，1996年Adashek等认为根据目前的方法预测胎儿体重，当预测值>4000g时，不管新生儿实际上是否巨大胎儿，剖宫产的比率明显升高，因此，目前根据超声检查的胎儿径线预测胎儿体重的方法的优点尚未得到证明，但是，超声检查的数据可以为临床产科医师提供参考，临床诊断巨大胎儿要根据临床病史，腹部检查，宫底高度和腹围，以及超声测量的胎儿径线，综合分析，结合临床经验诊断巨大胎儿。
鉴别诊断
主要与过期妊娠与羊水过多相鉴别，鉴别要点：
1.根据病史是否为过期妊娠。
2.B超检查区别巨大胎儿及羊水过多。

巨大胎儿西医治疗
1、治疗
1. 孕期处理：孕期发现胎儿偏大或巨大儿史应排除糖尿病。一经证实积极控血糖。孕36周后酌情择期结束妊娠。
2. 分娩期处理
(1)有巨大儿可能者，在分娩过程严密观察产程，产时监护，不宜试产过久。
(2)临产及第一产程因巨大儿可导致宫缩乏力，胎头入盆困难者可行剖宫产。Ⅱ产程胎头下降停滞在棘下2cm以上，产瘤大应行剖宫产。先露在棘下3cm，有阴道分娩可能，可行产钳助娩。要警惕肩难产。
3. 肩难产的处理：胎头娩出后，胎肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，为肩难产。胎胸受压不能呼吸，需要正确而快速的处理，首先清理胎儿口腔及呼吸道粘液快速查清肩难产的因素，做好抢救新生儿的准备，给o2吸入复苏等，选两侧阻滞麻醉产道松弛，做足够大的会阴切开。
巨大胎儿中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
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