绝经

妇女绝经是指卵巢功能衰退，月经停止。绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。自然绝经指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致绝经。人工绝经是指手术切除双侧卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治疗和化疗等。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，不作为人工绝经。妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群称为围绝经期综合征或更年期综合征。

绝经年龄反映卵巢的生殖寿命，细胞衰老是绝经的结果，影响绝经年龄的因素有遗传，营养，胖瘦，居住地区的海拔高度，嗜烟等。

人体的DNA序列及其变异，反映了人类的进化过程，研究不同人群和不同个体的DNA序列变异(即多态性，polymorphisms)，有助于了解人类的生理变化，疾病的发生发展，以及对药物治疗的反应。

携带人体遗传信息的DNA由四个不同的碱基组合而成，人类基因组约有33亿个碱基对，目前已基本测出了它们的排列顺序，不同人基因组中碱基的排列顺序绝大多数一致，但也存在极小差异，主要体现在DNA个别位置上碱基排列有所不同，这种遗传性变异被称作单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)，人类基因组中约有1000万种SNP，不同人之所以对同种疾病的易感程度有所不同，对相同药物有时也会产生不同的反应，与SNP的差异有关，同样，SNP也在不同程度上影响了绝经妇女的各种生理状况和疾病发生的差异。 

许多基因的多态性与绝经时间和绝经后某些疾病的发病有关。

绝经期极早提前(premature)者，常常伴随雌激素水平降低，因此对绝经后的健康产生重要影响，绝经时间较早，是心血管疾病，骨质疏松症和卵巢肿瘤的高度危险因素，并使死亡率增加，因此从临床的观点来看，确定影响绝经年龄的因素非常重要。

越来越多的研究发现某些基因的多态性与绝经及绝经后疾病的发生有关。

（1）雌激素受体(ER)基因多态性：

①雌激素受体(ER)的结构与功能。

②ER基因的多态性。

③ER基因多态性与绝经的关系。

④ER基因多态性与绝经后骨密度的关系。

⑤ER基因多态性与绝经后激素替代疗法(HRT)。

绝经后接受HRT治疗的女性，由于她们的ER基因多态性影响了高密度脂蛋白(HDL)的水平，因此对HRT的量效产生影响。

综上所述，雌激素受体基因多态性从不同层次影响到绝经时间和骨代谢，并对HRT治疗发挥作用，若临床工作者通过检测ER基因型来预测绝经后骨质疏松的危险性，以及对HRT治疗的反应，将对骨质疏松的早期防治和HRT个性治疗方案的制定发挥重要的作用。

（2）维生素D受体基因多态性：

①维生素D受体的结构与功能。

②VDR基因的多态性。

③VDR多态性与绝经后骨密度和骨质疏松的关系。

（3）其他基因多态性：

①降钙素受体(calcitonin receptor，CTR)基因多态性。

②Ⅰ型胶原(COLIAI)基因多态性：COLIAI与骨量和骨质疏松性骨折有关。

③白介素-6(IL-6)基因多态性。

④转移生长因子β基因转移生长因子β(TGF-β)基因多态性。

⑤CYP 17和CYP19基因。

（4）基因多态性的检测：基因多态性的研究离不开对基因多态性位点的检测。

①限制性片段长度多态性(RFLP)。

②短串联重复序列。

③扩增片段长度多态性。

④单链构象多态性(SSCP)。

⑤基因芯片与SNP图谱。

（1）卵泡的减少和卵巢形态老化：出生时卵巢约有70万～200万个卵泡，青春期还有约40万个，绝经时可能残留极少数卵泡，两个途径导致卵泡减少：排卵和闭锁，从青春期至绝经，仅有400个卵泡能发育成熟并排卵，绝大多数卵泡自然闭锁，其机制目前尚不了解，是否归因于细胞凋亡，尚待研究。

（2）卵巢功能的衰退：

①生殖功能：妇女生育力在30～35岁即开始下降，接近40岁时明显下降，从规律月经到绝经，通常要经历一段不规则月经期，此期卵泡成熟不规律，有排卵或无排卵，周期有正常，长，短或完全不能预料，因此，周期长度及其变化也可用于反映卵巢功能，当无卵泡发育，绝经，生殖功能即终止。

②内分泌功能：在卵巢生殖功能衰退的同时，内分泌功能也衰退，表现为卵泡发育中合成分泌的性激素，主要是雌，孕激素的变化，首先是孕激素的下降，40岁左右，卵泡发育的程度不足，可能表现为孕酮(P)的相对不足，卵泡发育不充分的程度增强，可以导致无排卵，发生孕酮绝对不足，随后，随着卵泡数的减少，发育不足，产生和分泌的雌激素，主要是E2(雌二醇)的总量逐渐减少;在绝经过渡期，由于无排卵导致孕酮不足时，卵泡发育生成的E2可能不缺乏，若卵泡发育的数目多，程度高，或持续，E2甚至相对过多，绝经后卵泡不发育，基本不产生E2，在增高的Gn作用下，间质分泌睾酮(T)增多，卵巢分泌的另一类激素-肽类激素，如抑制素(inhibin)逐渐降低，其下降先于E2 。

外阴失去大部分胶原，脂肪和保留水分的能力，腺体萎缩，分泌减少，皮脂分泌也减少，皮肤变薄，干，易裂，阴道缩短，变窄，皱褶减少，壁变薄，弹性减弱，分泌减少，早期呈现充血性改变，壁脆易受伤和出血，有弥漫性或散在瘀斑，晚期颜色苍白，粘连带增多。

发病机制

卵巢的老化是一个较为复杂的生物过程，卵巢作为机体的一部分，神经内分泌的改变可能是卵巢老化的主要原因，机体的大多数内分泌功能只是轻微和缓慢地改变时，卵巢功能却在急剧下降迅速的老化，围绝经期最根本的特征即是卵巢的衰老，最早人们普遍认为卵巢衰老的原因是卵子消耗，即卵巢内卵泡的数量决定着妇女的绝经年龄，近10年对卵巢衰老机制的研究有了不断的发展，有证据说明体内自由基的含量与衰老密切相关，自由基与体内其他物质(如蛋白质，脂质，核酸等)发生反应，生成此类物质的氧化物或过氧化物，对机体造成损害，导致生物体衰老死亡，生物内存在抗氧化酶系统，这些酶具有清除，防止自由基的生成和蓄积，以保护细胞免受毒害，动物实验已证明抗氧化酶活性的下降，氧自由基含量的增多，可引起黄体溶解和黄体酮生成减少，氧自由基还可以引起卵泡的闭锁，Qkatani等测定围绝经期卵巢均浆中抗氧化酶随着年龄的增长抗氧化活性逐步减弱，线粒体是细胞能量来源的中枢，在线粒体内膜内的基质中，含2～3个线粒体DNA(mtDNA)片段即在同一个细胞内存在数千个mtDNA，随年龄的增加线粒体的氧化磷酸化作用减弱，Suganuma等用PCR基因扩增法发现围绝经期卵巢mtDNA的缺失，并认为卵巢mtDNA突变与卵巢因老化而致功能不全关系密切，可能mtDNA缺失的累积和mtDNA编码的蛋白质合成产物的减少影响卵巢功能。

衰老的自身免疫系统认为：衰老并非是细胞死亡和脱落的被动过程，而是最为积极的自身破坏过程，随着衰老自身抗体的检出率也升高，卵巢作为机体的一部分，其衰老也和机体的衰老相同，用免疫荧光法可测得卵巢早衰的病人血清中有抗卵巢抗体，卵巢内存在免疫球蛋白和补体C3，肯定了卵巢早衰与自身免疫的关系，正常卵巢衰老是否也与自身免疫有关，总之卵巢衰老的机制很可能是多种因素联合作用的结果。

1、解剖变化：卵巢内卵泡从胎儿7个月后即开始不断发育与退化，至童年期卵泡数目大量减少，生育期，每次月经周期丧失一部分卵泡，大量卵泡则由于闭锁而失去功能，出生时卵泡数量为40万～50万个，30岁卵泡数目开始减少，35岁急骤减少，40岁只剩1万～2万，50岁时卵泡基本消失，妇女一生中仅有400个左右的始基卵泡发育到排卵，而90%以上的始基卵泡闭锁，卵母细胞老化坏死，最后为吞噬细胞清除，颗粒细胞层分解，细胞脂肪变性，卵泡塌陷，卵泡膜侵入卵泡最后纤维化。绝经后卵泡数目逐渐减少，卵巢的重量逐渐减轻，20岁时卵巢的最大平均重量均为10g，卵巢重量从30岁年龄段开始下降，40岁年龄段已不足峰值的1/3，60岁年龄段已不足20岁的1/2。

绝经前期可发育成配子的卵泡和有功能的黄体逐渐消失，成为闭锁卵泡的白体，血管硬化，血循环下降，纤维组织形成。

绝经后卵泡数目更趋减少，但仍有少量的始基卵泡和处于不同闭锁阶段的大小不等的卵泡。

绝经后期卵泡消失以后，卵巢间质成为产生性激素的一个部位，皮质内基层细胞不断增加，当皮质细胞层超过1mm时，可称为皮质间质增殖，此时皮质间质细胞酶的活力持续存在，甚至有所增强，并可有胆固醇沉积，髓质也相对增多，门细胞在绝经后变得更为显著。

绝经后卵巢门和髓质的血管壁增厚，管腔变窄渐超硬化，并出现玻璃样变，以至完全闭塞。

2、围绝经期性激素的改变：随着年龄的增加，妇女衰老的变化首先表现为卵巢组织的衰退，继之则为功能的逐步衰退，卵泡的成熟发生障碍，对促性腺激素的敏感下降，雌激素水平急剧下降，甚至不能排卵，在35～40岁卵巢功能开始衰退，促卵泡生长激素(FSH)分泌增高，促黄体生成激素仍可保持在正常水平，但由于体内自身稳定功能对卵巢-垂体轴的调整作用，有时FSH可重新恢复至正常水平，卵巢在经过数次高促性腺激素水平的无排卵性周期后，仍可出现不规则的排卵性周期，仍可能受孕，随着卵巢组织的逐渐衰退即逐渐接近绝经期，卵巢不再发生卵泡成熟时，血中雌激素和孕激素含量明显降低，使下丘脑-垂体-卵巢轴之间的平衡发生变化，雌激素对垂体的反馈抑制作用减弱，因而FSH再度增高，LH亦随后上升，尽管如此也不能使卵泡继续生长。

（1）促性腺激素释放激素：生育期妇女GnRH呈脉冲式释放，在绝经后，LHRH水平和LH水平一样是升高的，也是周期性释放，此时LH水平虽已较高，但若给予静脉注射GnRH，血中的FSH及LH水平仍可升高，此说明绝经后下丘脑与垂体之间仍保持一定的功能。

（2）促性腺素：绝经前约10年左右FSH开始出现升高现象，LH水平仍正常，当逐渐接近绝经期卵巢中的卵泡不再发生成熟时，FSH再次升高，LH也随后上升，雌激素水平明显降低，当FSH>100mU/ml，LH浓度升高，FSH/LH>1，表示卵泡衰竭。 

当绝经2～3年时，FSH和LH可达最高水平，FSH水平约为正常早期卵泡期的13～14倍，LH约为3倍，维持5～10年之久然后再开始下降，20～30年后亦将维持在高于生育年龄水平。

（3）雌激素：月经周期中尿雌激素总排出量差异很大，平均值为13～56y8/24h，个体数值为4～150y8/24h。

绝经前期妇女的雌激素分泌有较大的个体差异，雌激素仍保持在正常水平或稍低，但不再有正常周期内的变动特征，三种主要雌激素的相对比率无变化。

绝经前90%的雌二醇(E2)与50%的雌酮(E0)主要来自卵巢，其余由雄烯二酮在卵巢外其他组织转成雌酮，雄烯二酮来自卵巢及肾上腺。

绝经后不久，雌激素分泌量亦呈现很大的个体差异，但此时雌激素以较稳定的低水平代替了周期性变动。

雌酮的平均水平为(107±7)pmol[(29±2)pg/ml]，雌二醇为(48±4)pmol[(13±1)pg/ml]，雌激素总量相当于月经周期的早期卵泡期时的1/2，是晚期卵泡期的1/10，这种低水平是可维持大约10年左右。

绝经后期妇女血循环中雌激素含量以雌酮(E1)为主，其生物效应仅为雌二醇(E2)的1/3，大多数雌酮是由雄烯二酮(主要是脂肪组织中的)的周围性转换而来，此种转换，随着年龄增长及肥胖而增加，小部分雌酮来源于卵巢皮质间质对促性腺激素水平升高的反应增加，产生的小量雄烯二酮。

围绝经期的卵巢功能变化，也反映于阴道涂片的细胞改变，早期良好的雌激素影响可见显著增大的中层及表层细胞，阴道涂片增殖期改变，当卵巢功能进一步衰退时，可出现细小的中层及底层细胞，表层细胞的存在表示有雌激素的影响，如用成熟指数表示，成熟指数在正常排卵时于月经前的数字为0-40-60(底层-中层-表层)，绝经后不久为5-70-15，绝经30年以上者为25-56-0，绝经后雌激素在体内的含量存在着个体的差异，有的在绝经多年后仍有一定量的雌激素以产生良好的增殖期影响，有的却在绝经后不久即可见明显的萎缩性改变。

（4）孕激素：绝经后妇女排出微量孕二醇，为0.9～2.8mmol/24h(0.3～0.9mg/24h)，大多数学者认为是肾上腺分泌的孕酮或其他类固醇的代谢产物。

（5）雄激素：育龄妇女产生最多的雄激素是雄烯二酮，在围绝经期缓慢下降，自绝经前的1500pg/ml降为绝经后的800～900pg/ml，卵巢提供大约20%的雄烯二酮，余下部分是肾上腺所产生，绝经后卵巢基质和门细胞区域仍分泌相当数量的雄烯二酮，但外周血浆的雄激素则主要来源于肾上腺皮质，这些雄烯二酮可在外周转换成雌酮，是绝经后雌激素的主要来源。

（6）泌乳素：绝经后泌乳素的下降与雌激素的下降平行，绝经后服用雌激素量若较小，可以消除潮热等症状，但不引起泌乳素增高。

1、月经变化：绝经意味着月经终止，但围绝经期常有月经周期和月经量的改变，表现为月经周期缩短，以滤泡期缩短为主，无排卵和月经量增多，如26～40岁的无排卵月经为3%～7%，41～50岁为12%～15%，不少人表现为周期延长，2～3个月或更长，而经期和血量正常，少数人表现为月经失去周期，呈不规则阴道流血，月经量增多，甚至出现继发性贫血。

2、潮热出汗：潮热出汗是围绝经期妇女最主要和最特异的症状，发生率为70%～80%，25%～50%可持续5年以上，表现为阵阵发热，起自胸部，涌向头颈部，可波及全身，接着为突发性出汗，伴有头晕，心悸，乏力，持续数十秒至数分钟不等，发作次数从每天20余次到每周1～2次不等，既往曾有人测得发作时会有皮肤温度上升，发作后降至正常，可能与发作时血流速度加快有关，没有更多的临床意义，潮热发作时，虽然有血管扩张，但并没有血压变化，潮热常是卵巢功能衰竭的征兆，许多妇女月经还没有紊乱，但可有潮热出现，预示着卵巢功能下降;也有少数妇女绝经时没有潮热，绝经10～20年以后才出现;多数是与月经变化同步的，其程度也有波动。

3、精神神经症状：主要表现为情绪不稳定，脾气急躁而不能控制，发脾气后又有自责，神经质，固执，注意力不集中，失眠，头痛，记忆力下降，神经衰弱，抑郁等症状，严重者似精神病表现，其发生可能与5-羟色胺，内啡呔等神经递质有关，也与个体的性格，职业和文化背景等有关，家庭中的突然事件，如亲人死亡，离婚，退休，子女离家等，都可能加重症状。

4、泌尿生殖器萎缩：绝经后由于雌激素缺乏，内外生殖器和膀胱，尿道都会发生萎缩，阴道皱襞变平，上皮萎缩变薄，检查时可见毛细血管透过上皮呈散在性红点，容易招致感染，因而老年性阴道炎成为绝经后妇女十分常见的疾病，子宫颈和子宫体都萎缩，常可以见到子宫颈变平，卵巢萎缩而摸不到，绝经后妇女如摸到卵巢，应注意肿瘤，泌尿系统的萎缩常表现为尿频，尿急和应力性尿失禁，盆腔支持组织萎缩则会出现子宫脱垂和阴道前后壁膨出，生殖器的萎缩会导致性交痛，性生活困难，而出现继发性性欲丧失。

5、第二性征变化：乳腺失去雌孕激素的周期性作用而渐渐萎缩，并下垂，皮肤失去雌激素的作用，表皮细胞的有丝分裂减少而变薄，丧失弹性，出现皱纹。

诊断标准

1、临床诊断：

自然绝经的诊断是根据围绝经期妇女连续停经1年来进行回顾性判断，可以伴有或不伴有围绝经期症状，大多数不需借助辅助检查，人工绝经通过分析绝经的原因也不难确诊。

对于停经时间较短的妇女，必须行盆腔检查，以了解子宫大小;必要时行尿妊娠试验和B超检查，以除外早孕，因为围绝经期妇女也会有偶发排卵而受孕，切忌想当然而按绝经处理。

2、卵巢早衰：

对于40岁以前绝经的妇女，则常需依靠辅助检查来确诊，一般以血中FSH>40U/L为诊断依据，为避免FSH脉冲分泌的影响，可以隔天抽血标本两次，E2水平较低，但早期可能有波动，可供参考，LH升高，绝经后可达40U/L以上，但其上升较FSH迟缓，故FSH/LH>1。

鉴别诊断

如LH明显升高，FSH正常或稍高，FSH/LH<1，则应注意多囊性卵巢综合征引起的继发性闭经，此患者的雄激素水平较高，E2为早，中滤泡期水平，但无周期性波动，卵巢早衰患者的催乳素水平正常或稍低，如明显升高则应考虑垂体分泌乳素瘤，席汉综合征患者的FSH，LH，E2均低，并可能伴有其他内分泌器官的功能减退，甲状腺功能低下也可继发闭经，应注意血中T3，T4和TSH的水平。

还应注意排除器质性疾病，或确定是否并发器质性疾病，例如：

1、甲状腺功能亢进症：此症可发生于任何年龄，而年龄大者发病时，症状常不典型，例如甲状腺不肿大，食欲不亢进，心率不快，不呈兴奋状态而表现抑郁，淡漠，多疑，焦虑等，鉴别方法：测定甲状腺功能指标，如TSH低于正常，T4升高，T3在正常高限甚至正常时，即应诊断甲状腺功能亢进症。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病：当病人以心悸，心律失常及胸闷症状为主时，首先考虑CHD，鉴别方法是仔细地体格检查及心电图检查，鉴别困难时，可用雌激素试验治疗。

3、高血压病或嗜铬细胞瘤：当头痛，血压波动幅度大或持续高血压时应考虑，鉴别方法是反复测量血压并进行嗜铬细胞瘤的有关检查，如腹部有无包块，挤压包块时血压是否升高，有无头痛，心慌，出汗等症状，血儿茶酚胺测定，与绝经有联系的血压变化常常是轻度的。

4、神经衰弱：以失眠为主要表现者，可能因神经衰弱引起，鉴别方法主要根据病史，即失眠发生时间与月经改变有无相关，对难于鉴别的病人也可用雌激素进行试验治疗或请神经科会诊。

5、精神病：以精神症状为主要表现时，须进行鉴别诊断。

6、其他：以阴道炎症为主要表现时，需排除真菌，滴虫，或细菌阴道感染，进行病原菌检查即可确定，以尿频，尿急及尿痛为主要表现时，需排除泌尿系感染。

绝经西医治疗

药物治疗：

1、HRT(激素替代疗法)：原则上应以维持机体的健康为目标。如为预防绝经后退行性疾病则需要长期用药。

(1)病因性治疗：在生育期妇女由于血液中雌孕激素的周期性变化，参与协调机体生理活动，成为稳定女性机体内环境，维持健康的重要因素。绝经后由于雌孕激素持续低落，使妇女身心功能失调，机体产生一系列退行性病变导致部分妇女身体健康状况低下。对这些由于雌激素缺乏而导致的相关健康问题给予病因性治疗。

(2)生理性补充：目的为尽可能使绝经后妇女机体内各器官可以生理性地运行，以维持机体健康，并非使其内分泌状况恢复到生育期中的卵巢周期的水平，即为生理性补充。生理性补充多主张用天然雌激素，即化学结构为雌酮，雌二醇和雌三醇。用量控制在血E2浓度在220pmol/L左右，或相当的雌激素活性范围内，不宜超过550pmol/L。 超过此水平可导致其副作用的增加，由于避孕药中雌孕激素剂量大，活性强、化学结构非生理性，不适于HRT中应用于生理性补充。

(3)在绝经过渡期HRT应以补充孕激素为主：在绝经过渡期卵泡的生长发育障碍逐渐增强，最后有功能的卵泡从卵巢内消失。此期相应的雌、孕激素改变为：首先有孕激素的相对不足，然后缺乏;雌激素缺乏周期性变化，虽可能有一过性的相对过高，总量逐渐降低，最后至缺乏，形成较长时间内相对过多的或单一无对抗的雌激素刺激，部分妇女可发生子宫内膜的不同程度增生性改变，以至恶变。因此，此期应以周期性补充孕激素为主，达到调整月经周期，并预防子宫内膜增生性病变。随着雌激素逐渐缺乏，再同时补以雌激素等。

(4)绝经后期HRT应以补充雌激素为主：绝经后早期卵巢内卵泡活动基本停止。血中雌二醇浓度在1～2年内从生育期的约150～1500pmol/L降至80pmol/L以下，低于维持机体器官生理功能的基础水平。子宫内膜萎缩在绝经后2～3年内完成，骨丢失的速度在绝经后1～3年内最快，全身各器官产生相应的退行性改变。因此，要预防绝经后退行性病变应及时并长期补充雌激素，为对抗雌激素对子宫内膜增生的副作用，有子宫者需加用孕激素。

2、适应证、禁忌证：

(1)适应证：

①有绝经期症状。

②预防和减少骨丢失。

③预防心血管疾病的发生和血脂代谢紊乱。对冠心病患者起保护作用。

④泌尿生殖器萎缩引起的疾病如老年性阴道炎，尿道膀胱炎，子宫脱垂，张力性尿失禁等。

⑤雌激素可使皮肤黏膜下结缔组织弹性增生，黏膜增生，解除性生活疼痛和困难。

(2)禁忌证：

①有激素依赖性疾病，如不明原因的阴道出血，子宫肌瘤，生殖系统肿瘤等。

②血栓性疾病。

③有肝肾功能损害。

④有恶性肿瘤的病史。

3、围绝经期激素替代的治疗方法：

(1)单一雌激素：子宫已切除者可用单一雌激素，勿需用孕激素配伍，可供选择的药物有：

①结合雌激素(倍美力)：0.3～0.625mg/d或首服1片，一定时间后减半。

结合雌激素(倍美力 premarin)是一种天然结合性雌激素，结合雌激素(倍美力)主要含有雌酮、少许雌二醇等10种雌激素成分，各种雌激素对不同的靶器官有不同的作用。

②雌二醇(诺坤复)：1～2mg/d。雌二醇(诺坤复)含有微粒化17β-雌二醇，为天然人雌激素。

③尼尔雌醇(nylestriol)：2mg，1～2次/月。为合成的雌三醇长效口服剂，储存于脂肪内缓慢释放。主要作用于外阴、阴道及宫颈等靶器官萎缩时。在我国广泛使用，收到良好效果。

④戊醇雌二醇(esfradiol，valerace)2mg口服，1次/d，为一中效雌激素，雌激素活性高，血中浓度维持时间较长。除作用于外阴、阴道、宫颈外尚可对子宫内膜有增生作用。如服用后出现水钠潴留症状过重时，可以减半服用。

⑤炔雌醇(乙炔雌二醇)(ethingl estradiol，EE)：至少要0.025ng/d左右才有效。

⑥不经肠道给药：不经肠道吸收无药过效应，用药剂量小，效果好。但方法不够方便，吸收率个体差异大。

雌二醇(更乐贴片)：每天释放5mg，每周2片。上海生产。

雌二醇(伊尔贴片)：每片含雌二醇2.5mg，浙江报道连用3张后，最后1张加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)7天。

Fem7：有每24小时释放25，50，70，100μg等剂型，每周更换1次，连用4周或每3周停药1周，对有子宫妇女每月用孕激素10～14天。德国生产。

⑦雷洛昔酚(raloxifene，SERM)1mg/(kg·d)。对不同组织所起的作用不同，对子宫内膜乳腺及脑组织呈雌激素拮抗剂作用，而对骨骼和心血管起增效作用，国外学者一致认为是预防骨质疏松的首选药物，但价格高。

⑧低剂量复方口服避孕药。

(2)雌孕激素联合用药：

序贯用药：适用于围绝经期尚有月经的妇女在服用雌激后半周期加用孕激素10～14天，防止子宫内膜过度增生。大部分妇女可有撤退性出血。已有各种方便使用的临床剂型。

结合雌激素/甲羟孕酮 结合雌激素(倍美盈)：每盒2板，一般为单纯结合雌激素(倍美力)0.625mg/片，另一板含结合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羟孕酮(安宫黄体酮)5mg，以颜色区分，顺序服用。

雌二醇/炔诺酮(诺康律)28片包装。12片蓝片含17β-雌二醇2mg/片，10片白片含17β-雌醇2mg加醋酸炔诺酮1mg/片，6片红片含17β-雌二醇1mg/片，顺序服用。

(3)联合用药：适用绝经后妇女。

结合雌激素/甲羟孕酮(倍美安)：每片含结合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羟孕酮(安宫黄体酮)5mg，1片/d，无周期出血或很少出现周期性出血。

雌二醇/炔诺酮(诺更宁)：28片包装。含17β-雌二醇2mg加醋酸炔诺酮1mg/片，无周期性出血。

替勃龙(利维爱 livial)：1.25～2.5mg/d。是人工合成的类固醇替勃龙(tibolone)，含7-甲基异炔酮25mg。它具有仿照卵巢分泌的孕激素，雌激素和雄激素的特点，此药可较长期使用。因其雌激素作用弱，不会引起子宫内膜增生，无周期性出血，对性欲呈现有益的作用。有人认为在当今是接近于理想的绝经后HRT的药物。

盖福润(gevrine)：1粒/d。每粒含炔雌醇(乙炔雌二醇)0.0025mg，甲睾酮(甲基睾丸素)0.625mg和各种维生素等。此药为在美国20世纪50年代处方的基础上，结合中国妇女的生理特点配制的复方药品，此药对脑功能减退有较好的疗效。

绝经中医治疗

1.肝郁：胸胁胀痛，烦躁易怒，善太息，精神抑郁，舌质暗红，舌苔薄白，脉象细弦。

分析：肝气郁结，经气阻痹，则胸胁、乳房、少腹胀闷疼痛或攻窜作痛;气机郁结，不得条达疏泄，则心情抑郁;气病及血，气滞血瘀，冲任不调，则闭经。

治宜：舒肝解郁，理气调经。方用逍遥四物汤:

柴胡12g、当归12g、赤芍9g、生地9g、川芎9g、香附9g、青皮9g、玄胡9g、桃仁12g、红花6g。

加减：痛甚加川楝10g，元胡6g，气滞甚加枳实9g，厚朴9g，气郁化热加丹皮10g，栀子9g，食欲不振加焦三仙9g。

2.气血虚弱：月经逐渐后延、量少、色淡质薄，继而停闭不行。或头昏眼花，或心悸气短，神疲乏力，或食欲不振，羸瘦萎黄，毛发不泽且易脱落。舌淡苔少或薄白，脉沉缓或虚数。

分析：气血虚弱，冲任失养，血海空虚，无血可下，以致月经停闭，余症均为血虚不荣，气虚不布所致。

治宜：补气养血通经。方用：十全大补汤加减。

党参12g，黄芪15g，白术10g，茯苓12g ，当归9g，川芎6g，白芍9g，熟地12g ， 阿胶9g(烊冲)，木香9g，赤芍9g，陈皮6g，枣仁9g。

加减：闭经者如服药后有行经先兆症状，如乳胀，下腹胀、腰膝酸软，带下增多，提示药物起效，此时应加柴胡9g、益母草20g、香附12g、路路通10g、怀牛膝9g、菟丝子10g;如行经量少者，加获术15g、仙灵脾10g、鸡血藤20g，去阿胶。

3.阴虚血燥：经血由量少而渐至停闭，伴五心烦热、两颧潮红，盗汗，或骨蒸潮热，或咳嗽唾血。舌红苔少，脉细数。

分析：明虚内热，热燥血亏，血海渐涸，则经血由少而致停闭，并见五心烦热、颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等虚热之象;若阴虚日久，精血亏损，虚火内炽，则致阴虚潮热，甚或咳嗽唾血等证。

治法：养阴清热调经。方用加减一阴煎加减。生地15g，熟地15g，白芍15g，麦冬10g，知母10g，地骨皮15g，炙甘草5g，黄柏15g，丹参10g，鳖甲15g(先煎)。

加减：虚烦少寐，心悸者加柏子仁、夜交藤各15g;如有结核病，证见咳血唾血，吐痰不爽，气喘者加百合30g，桔梗10g，玄参15g，川贝母10g，五味子10g。

4.气滞血瘀：经血数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁少腹胀满疼痛或拒按，舌边紫暗，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。

分析：气滞，不能行血，冲任不通，则经闭不行;气滞不宣，则精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满;瘀血积于血海，冲任受阻，则少腹胀痛拒按。舌质脉象均为瘀滞之象。

治宜：理气活血、祛瘀通经。方用：血府逐瘀汤加减。

桃仁15g，红花15g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，生地15g，柴胡10g，桔梗15g，牛膝15g，坤草15g。

加减：小腹冷痛，四肢木温，带下量多，舌淡，脉沉紧者，去柴胡、坤草，加肉桂10g，乌药15g，吴茱萸15g。

5.痰湿阻滞：经血数月不行，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶多痰，头晕心悸，或带下量多色白，苔白腻，脉滑。

分析：痰湿内阻，闭阻冲任胞宫则经闭不行;痰湿之体，多为肥胖;痰湿困脾，故见胸闷呕恶;上蒙清阳则头晕心悸;湿浊下注，则带下量多色白。苔腻，脉滑均为痰湿之象。

治宜： 豁痰除湿、调气活血通经。方用：苍附导痰丸加减。

陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草5g，枳壳10g，香附10g，苍术15g，南星15g，当归15g，牛膝15g，川芎10g。

加减：面浮肢肿，小便不利者，加泽泻10g，车前子10g。基础体温单相者，加锁阳9g、肉桂3g、仙灵脾9克、蛇床子10克;挟瘀者，加三棱10g、莪术12g、炮山甲10g。

6.寒凝血瘀：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢冷，面色青白，舌紫黯，苔白，脉沉紧。

分析：寒邪客于冲任，与血相搏，血为寒凝致瘀，瘀阻冲任，气血不通，血海不能满溢，故经闭不行;寒客胞中，血行不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛拒按，得热后血脉暂通，故腹痛得以缓解;寒伤阳气，阳气不达，故形寒肢冷，面色青白。舌紫黯，苔白，脉沉紧，也为寒凝血瘀之征。

治宜：温经散寒，活血调经。方用：温经汤。

吴茱萸9g，当归6g， 芍药6g，川芎6g，人参6g，桂枝6g，阿胶6g，牡丹皮6g， 生姜6g，甘草6g，半夏6g，麦冬9g。

加减若小腹冷痛较剧者，酌加艾叶6g、小茴香6g、姜黄9g;四肢不温者，酌加制附子6g、仙灵脾9g。

7.脾肾阳虚型：头晕目眩，腰腿酸软，饮食不香，大便溏薄，伴有面色fD白，胸闷痰多，四肢不温，性欲淡漠，舌淡，苔薄，脉沉细。

分析：脾失健运，水湿失运，肾阳不足，气化失司，胞宫失养，痰湿阻滞，故经闭不行。

治法：健脾温肾，燥湿化痰。方用右归合六

君加减。

熟地12g， 山药15g，酒山萸10g，枸杞15g，菟丝子12g， 鹿角胶10g，炒杜仲12g，肉桂6g，炮附片9g，人参10g，白术15g，茯苓12g，炙甘草6g，法半12g，陈皮10g。

可随症加益母草25g、鸡血藤20，川牛膝12，泽兰9g活血调经。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)