绝经期乳腺癌

乳腺癌对所有年龄的妇女都是一个严重威胁，绝经后严重的肥胖及中心性脂肪堆积的妇女乳腺癌的发病率明显增加，在围绝经期后服用雌激素可增加乳腺癌的发病机会，高水平的催乳素亦会增加乳腺癌发病。

(一)发病原因

根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是诱发乳腺癌的重要因素，严重的肥胖及中心性脂肪堆积的成年妇女绝经后乳腺癌的发病率明显增加，肥胖可能通过雌激素生物利用度和脂类代谢影响乳腺细胞，卵巢内分泌在乳腺癌的发病机制中占有重要地位，雌激素和孕激素是与乳腺癌发病密切相关的重要内分泌激素，初潮年龄早于13岁，行经40年以上的妇女的乳腺癌危险性较一般妇女要高1倍多，乳腺癌的发病率随着初产年龄的推迟而逐渐增高，哺乳可降低乳腺癌的发病危险，且哺乳总时间与乳腺癌的危险性呈负相关，口服避孕药并不增加乳腺癌的危险性，但在围绝经期后长期服用雌激素可以增加乳腺癌的发病机会，高脂饮食，饮酒可以增加乳腺癌的发病率，与非饮酒者相比乳腺癌风险增加11%，患有乳腺纤维囊性病者乳腺癌的风险可增加2～4倍，遗传因素在乳腺癌发病中起着重要作用，随着分子生物学技术的发展和人类基因组计划的开展，已证实至少存在两种乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分别定位在17和13号染色体上，均为常染色体显性遗传的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遗传性突变携带者一生中有高达90%的乳腺癌患病风险，约有5%～10%的乳腺癌与遗传易感性有关。

植物雌激素(Phytoestrogen)，异黄酮(Isoflavone)它有潜在抗癌作用，饮食中异黄酮的主要来源是黄豆，新加坡的一个研究称，绝经前妇女每天摄入≥55g豆类食品者，乳腺癌危险减少60%，日本也有同样报道。

其他因素如环境的污染，有机氯杀虫剂，放射线等皆有致癌作用，更多的致癌因素仍在探索中。

(二)发病机制

1.发生和增长

乳腺癌主要起源于乳腺较小导管，而源于小叶和末端导管癌很少，近40年来，人们通过全乳腺大连续切片法及对其早期演发过程和癌组织观察，认为乳腺癌的起源往往不止一个灶区，而是多个灶区，源自多个散在分布的不典型增生，即多灶性发源学说，在致癌因素的作用下，乳腺导管反应不一，癌变可以从最易患细胞群一处或多处发生，临床上乳腺癌多位于右侧，外上象限多于其他象限，其原因不明。

乳腺癌的增长速度介于某些快速增长肉瘤及缓慢增长的鳞状细胞瘤之间，有人根据乳腺癌倍增时间推算，认为一个上皮细胞恶变为癌细胞后，须经较长一段时间才能在临床表现出来，当肿瘤直径达1cm时，半数在2年前已有了转移，还有人根据病人自述情况，统计分析得出的结果是，乳腺癌在3个月内直径增加约1cm，在一定的时间里，肿瘤增长速度越快，预后越差。

2.浸润和转移

(1)浸润：当乳腺管上皮细胞癌变后，首先在管腔内生长，随病程进展癌细胞侵犯周围腺组织或沿筋膜间隙扩展，引起结缔组织反应增生，然后再侵入乳管周围淋巴管，随瘤体不断增长，终于累及乳腺皮肤，胸大肌筋膜及胸肌组织并与之固定，浸润性强的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋间肌。

(2)淋巴道转移：已证实淋巴道转移主要是以癌细胞栓的方式随淋巴液流向淋巴结，癌细胞侵犯淋巴结后，在适当的条件下不断增殖，直到累及整个淋巴结，进而癌组织可穿透淋巴结被膜向膜外浸润，近年，国外学者对区域淋巴结抗拒癌栓扩散能力的研究证明，区域淋巴结可暂时阻抗癌细胞，但淋巴管之间有一些互相交通的管道，进入到输入淋巴管内的淋巴液有时可循短路绕过前面淋巴结，这解释了何以有时癌瘤会越过一个淋巴结而转移到下一个淋巴结，而且有时不经淋巴结而直接进入胸导管汇入血道，还有人证实，循环血中的癌细胞可重返淋巴系统，后再经胸导管入血循环，另外，淋巴管与静脉间有许多吻合支，故有人提出乳腺癌自发生始即为全身性疾病，单纯手术已失去根治意义，乳腺癌最常转移的淋巴结为腋窝淋巴结，乳内淋巴结和锁骨上淋巴结，乳内淋巴结是否受累，除受病程程度影响外，尚受肿瘤的位置影响，肿瘤仅位于乳腺内侧时易出现内乳淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移为晚期表现，系癌细胞通过腋窝顶部淋巴结的过滤作用，然后沿锁骨下静脉扩散转移的结果。

(3)血运转移：乳腺癌晚期，癌瘤可经血道转移到远处器官，主要为肺，肝与骨骼，其转移途径：

①血管侵犯，癌组织侵犯静脉壁入血转移是最常见的途径，此种转移与肿瘤分化程度有一定关系，分化越低，静脉受侵率也越高。

②经淋巴途径进入血管，侵入淋巴管的癌细胞可随淋巴液流入胸导管或右淋巴管导管，分别在左右两侧颈静脉角附近流入体静脉，引起血道转移，③渗入血道，当癌瘤受意外创伤，癌灶内血管壁出现缺损，且瞬间血管外压力超过血管内压力时，癌细胞可经血管壁破口渗入血道，其他如检查癌瘤手法过重或活检方法不当，都可使癌细胞入血，因此在检查，活检或手术时，操作必须轻柔细致，以免造成人为播散。

各脏器转移：

①肺转移，肺为乳腺癌的首发转移器官，肺出现转移后，随之也将发生周身的多发性转移。

②胸膜转移，多继肺转移后而侵犯胸膜所致，胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜渗液常为肺转移的首发症状，而肺实质可能尚无异常发现。

③骨转移，乳腺癌很容易发生骨转移，以脊椎骨和盆骨为最多见，其次为肋骨，股骨，肩胛骨和颅骨，肘及膝关节远端的骨转移极为少见，一般说来，乳腺癌病人有骨骼转移者，首先感觉受累的骨骼有明显疼痛，压痛或叩痛，疼痛为持续且逐渐加重，通常夜间最为剧烈，骨扫描对于骨转移诊断是一个很敏感的方法。

④肝转移，为少见的一种转移，早期很难发现，⑤对侧乳腺转移，预后不良。

3.乳腺癌的分期

(1)TNM分期：

①T-原发肿瘤：

TX ：原发瘤无法确定(例如已切除)。

T0：原发瘤未查出。

Tis ：原位癌(导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头Paget病)，伴有肿块的乳头。

Paget病按肿块大小分类：

T1：原发灶最大径<2cm。

T1mic ：微小浸润性癌，最大径≤0.1cm。

T1a ：肿瘤最大径>0.1cm，≤0.5cm。

T1b：肿瘤最大径>0.5cm，≤1.0cm。

T1c：肿瘤最大径>1.0cm，≤2.0cm。

T2 ：肿瘤最大径>2.0cm，≤5.0cm。

T3：肿瘤最大径>5.0cm。

T4：无论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤(胸壁包括肋骨，肋间肌，前锯肌，但不包括胸肌)。

T4a ：肿瘤侵犯胸壁。

T4b：患侧乳房皮肤水肿(包括橘皮样变)，溃破或卫星状结节。

T4c：T4a和T4b并存。

T4d ：炎性乳腺癌。

②N-区域淋巴结：

Nx：区域淋巴结无法分析(例如曾经切除)。

N0：区域淋巴结无转移。

N1：同侧腋淋巴结转移，可活动。

N2：同侧转移性腋淋巴结相互融合或与其他组织固定。

N3：同侧内乳区淋巴结转移。

③M-远处转移：

MX：不能肯定有无远处转移。

M0：无远处转移。

ML：有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移)。

(2)病理学分期(PTNM)：

①PT-原发肿瘤：与T分类一致，要求标本周围切缘应无肉眼可见肿瘤，镜下才能发现的癌灶不影响分类。

②PN-区域淋巴结：要求手术切除的标本最少需包括腋下低位组(Lovel I)淋巴结，并且一般需包括6个或更多数目淋巴结。

PNx：区域淋巴结无法分析(手术未包括该部位或过去已切除)。

PN0：无区域淋巴结转移。

PN1：同侧腋淋巴结转移，可活动。

PN1a：只有微小转移灶≤0.2cm。

PNlb：淋巴结转移灶>0.2cm。

PNlbI：转移淋巴结1～3个，转移灶>0.2cm，<2.0cm。

PNlbⅡ：转移淋巴结≥4个，转移灶>0.2cm，<2.0cm。

PNlbⅢ：淋巴结转移灶侵出包膜，<2.0cm。

PNlbⅣ：转移淋巴结>2.0cm。

PN2：同侧腋窝多个转移淋巴结相互融合或与其他组织固定。

PN3：同侧内乳区淋巴结转移。

③PM-远处转移：与临床TNM分期的M相同。

(3)组织病理学分级(G)：

Gx：不能判断分化程度。

G1：高分化。

G2：中度分化。

G3：低分化。

(4)手术治疗后有无残存瘤情况分类(R)：

Rx：无法肯定有无残存瘤。

R0：无残存瘤。

R1：镜下可见残存瘤。

R2：肉眼可见残存瘤。

(5)临床分期：

0期：TisN0M0。

Ⅰ期：T1N0M0。

ⅡA期：T0NlM0 T1N1M0 T2NOM0。

ⅡB期：T2N1 M0 T3NOM0。

ⅢA期：TON2Mo T1N2Mo T2N2M0 T3N1.2M0。

ⅢB期：T4任何NM0 任何TN3M0。

Ⅳ期：任何T任何NML。

乳腺癌最多见于乳腺的外上象限(45%～50%)，其次是乳头，乳晕(15%～20%)和内上象限(12%～15%)，内下和外下象限较少(各占10%左右)。

1.主要的症状为乳腺内无痛，单发的肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳腺内不易被推动。

2.乳腺疼痛不是乳腺癌的常见症状，多数妇女乳腺疼痛是生理性的，仅因乳腺疼痛而就诊的乳腺癌患者临床上非常少见。

3.乳头溢液可有血性，浆液性，脓性，但因溢液而就诊者多系良性病变，常见于导管扩张症和导管内乳头状瘤，但不经手术活检不能排除导管内乳头状瘤恶变的可能性。

4.乳头及乳腺皮肤的改变多见于进展期的乳腺癌，表现为乳头的内陷和指向不正常，皮肤的水肿和“橘皮样”改变，乳房皮肤内陷形成的“酒窝征”。

5.淋巴结有转移时，可以触及到腋窝内肿大的团块，有肺，骨骼，肝脏以及脑等远处转移的患者会出现相应的症状。

诊断标准

在乳腺癌生长的自然病程中，临床前期约占全病程的2/3，而不少早期癌处于亚临床期，且乳腺又为体表器官，故乳腺肿瘤应易被查出，但目前临床检出≤1cm的癌多不超过3%～4%，表明在检查时大多数已从检查者手中漏过，其原因主要归于临床医师仍沿用“乳腺肿块”作为诊断乳腺的首要体征的传统概念，忽略了一些轻微征象，有经验的外科医师对≤1cm的肿瘤可通过触诊发现，但任何一种检查均有其局限性，近年乳腺癌的诊断已从单纯触诊发展到综合性诊断方法，国内外已报道综合诊断方法可使Ⅰ期癌确诊达95%以上，因此，综合性诊断已成为早期乳腺癌诊断的发展趋势，另一方面，提高妇女自我检查的意识对早期发现也尤为重要。

鉴别诊断

1.外伤性脂肪坏死

局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2.乳腺结核

现结核病较少，乳腺结核更为少见，应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3.浆细胞乳腺炎

亦有硬的不规则包块，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗感染治疗会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4.慢性囊性乳腺增生

此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。

绝经期乳腺癌西医治疗

手术治疗：

(1)手术治疗：　　

①乳腺癌根治术：此手术最先由Halsted在19世纪末创建，为经典的乳腺癌手术方式。手术范围包括切除整个乳房及其皮肤以及周围脂肪组织，同时切除胸大、小肌及其筋膜，以及腋窝及锁骨下所有脂肪组织和淋巴结。后来有人又将手术范围扩大到同侧乳内淋巴链，甚至锁骨上淋巴结，所谓的扩大根治切除术。但是经多年国内外临床资料分析表明，扩大切除术并不能提高病人的无病生存率及总生存率，而手术的并发症及致残率则明显高于根治术。因此，此手术近年已很少使用。　　

②乳腺癌改良根治术：此手术是在根治术基础上的改良而成，包括两种基本术式，即切除胸小肌的Patey术式及保留胸大小肌的术式。改良根治术在国外自20世纪70年代初已迅速取代了经典的根治术，成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗的标准手术。　　

③全乳腺切除加放射治疗：自1971年开始，美国和加拿大34家医院做了一项前瞻性随机分组研究，结果表明，对Ⅰ期乳腺癌而言，无论是根治术，单纯乳腺切除加腋窝放疗，还是单纯乳腺切除术，其5年生存率都一样;后来人们还发现，即便是Ⅱ期乳腺癌施行全乳腺切除术与全乳切除加腋窝淋巴结区放疗，5年生存率也无差别。这些结果再次证明，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的预后不受手术范围的影响。　　

④区段性乳腺切除或肿瘤局部扩大切除术：区段性切除术(又称象限切除)是指切除乳腺范围小于1/4。肿瘤局部扩大切除术是指切除肿瘤及其边缘0.5～1.0cm的正常乳腺组织。这两种手术都必须行腋淋巴结清除术及术后全乳放疗。自20世纪70年代始，欧美各国就开始了缩小Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手术范围。目前经典根治术在这些国家已很少应用，而保留乳房手术治疗正逐渐已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一种治疗方式。这是对半个多世纪以来乳腺癌外科治疗经验进行科学总结的结果，反映出人们对乳腺癌生物学特性有了更深一层的认识。传统的观点认为，乳腺癌的扩散是按一定的时间和距离的次序进行的，即只有在离肿瘤原发灶较近的淋巴结为肿瘤充满时肿瘤细胞才会进而转移到下一个淋巴结，血行转移是到晚期才出现的现象，也就是说只有到晚期肿瘤才能发生全身扩散，而在这之前乳腺癌是能被整个切除和治愈的，从而认为手术范围大小直接影响病人的预后，但这种理论从未能得到严密的临床观察和实验室研究证实。现在研究资料多倾向于肿瘤的转移是无次序的，跳跃式的，不一定由近向远，即使在疾病的早期甚至是亚临床级，癌细胞也可以经血液循环发生全身扩散。因此手术范围的大小对病人的预后就难以产生决定性作用，这也是乳腺癌缩小手术治疗的理论基础。　　

(2)辅助性放射治疗：辅助性放疗分为术前和术后。目前对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术前放疗仅有少数报道，目的在于破坏原发癌灶和转移至局部淋巴结的癌细胞，提高术后生存率，而术后放疗则较为普遍。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术后是否需要放疗，目前多循以下原则：

①原发灶在乳腺外带、腋窝淋巴结病检阴性者行根治术或改良根治术后可不需放疗，腋窝淋巴结阳性时术后照射乳内区和锁骨上下区。

②原发灶在中央或内带者，腋窝淋巴结病检阴性，术后只照射乳内区，腋窝淋巴结阳性时术后照射乳内区及锁骨上下区。

③行保留乳房外科治疗者，不论其腋窝淋巴结阴性还是阳性，除行淋巴结转移区域照射外，另加全乳腺区或胸壁照射。　　

(3)辅助化疗：现已公认，乳腺癌是一种全身性疾病，在肿瘤形成之初，癌细胞便不断地自瘤体脱落入血循环系统，其中大部分被机体免疫防御机制所消灭，但也有少数可逃逸免疫系统，在机体生长增殖。因此，提高乳腺癌患者的远期生存率，全身化疗便是一个重要的手段。　　

术后化疗：

①腋淋巴结阳性乳腺癌的术后化疗。目前，对腋窝淋巴阳性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术后需化疗已无争议。这是因为能肯定地降低复发和转移的危险性，显著提高无瘤生存率;1～3个腋窝淋巴结阳性者化疗，优于≥4个淋巴结阳性者。

②腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者术后化疗这个问题目前争论较多。既往认为腋窝淋巴结阴性乳腺癌者预后良好，仅通过局部区域治疗即可治愈。但NSABP等几组国际性协作研究表明，术后化疗可明显降低腋窝淋巴结乳腺癌的局部复发及远处转移率，可使局部复发率降低30%左右。　　

但对所有阴性病例进行化疗也不恰当，因为只有1/3阴性病例可从化疗得益。因此有人提出淋巴结阴性化疗的指征：

①原发肿瘤>2.0cm;

②雌激素受体(-);

③组织学和核分级Ⅲ级或Ⅲ级以上;

④年龄≤40岁。符合其中2条或以上时即应考虑化疗。　　

内分泌治疗：　　

①卵巢切除或卵巢辐照：此治疗主要应用于绝经前或绝经不到1年者，老年患者不适应。现已证明，雌激素受体(ER)阳性者卵巢切除有效率可达到60%～80%，而阴性者仅10%。因此，目前双侧卵巢切除对ER阳性患者作为一线治疗手段。NSABP资料表明预防性去势是无益的。　　

②肾上腺及垂体切除术：由于这两种手术效果不确切和并发症多，加之近年来氨鲁米特(氨基导眠能)药物(此药具有替代肾上腺切除作用)的应用，目前这两种手术临床已很少使用。　　

③药物治疗：A.雄激素：某些研究者认为，对抗雌激素和垂体切除治疗无效的患者雄激素可能有效，对骨转移的患者雄激素可能具有更好的效果。目前此药仅作为第三、四线内分泌疗法应用。一般用于绝经后老年女性。B.雌激素：对晚期乳腺癌有效，但对绝经前患者无效，仅用于某些绝经后老年患者的二、三线治疗。雌激素和雄激素对乳腺癌作用机制尚不十分清楚，可能是它们对垂体的抑制和卵巢功能的抑制。C.孕激素：此药也是对绝经的老年患者效果好，ER和孕激素受体(PR)阳性者效果更佳。孕激素的治疗机理可能是它能阻止雌激素受体在核内的积蓄，这一作用是通过有选择性地抑制胞浆ER而达到的。　　

④他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)是一种非甾体类抗雌激素药物，可为各期乳腺癌选择病例提供有益内分泌治疗。他莫昔芬(三苯氧胺)对绝经后患者的作用已很明确，对绝经前病例的确切作用尚不清楚。此药多作为手术后的辅助治疗药物。但有研究表明，对于老年患者，因其他疾病不能手术，或余生不长不愿手术，单一使用他莫昔芬(三苯氧胺)可获得满意效果，不失为一种外科手术的有效替代措施。早年他莫昔芬(三苯氧胺)治疗用药持续时间较为保守，多为1年。现在大组的临床观察发现，2年以上效果更佳。因此目前一般同意他莫昔芬(三苯氧胺)治疗持续时间至少为2年，最好应用5年或持续到复发。他莫昔芬(三苯氧胺)不同于其他内分泌治疗药物，它在长期使用后副作用小。他莫昔芬(三苯氧胺)在ER阳性病例有效率达60%，而阴性者仅5%～8%，因此目前此药多用于ER阳性的乳腺癌病人。　　

2.Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌治疗　　

(1)Ⅲ期乳腺癌手术治疗：影响Ⅲ期乳腺癌手术方式选择的因素包括，癌的大小、位置、分期、组织学类型及患者年龄及全身情况。根据国内外报道的经验来看，多数人认为，对Ⅲa期乳腺癌，在有综合条件的医院，原则上以改良根治术为主要的术式。有以下情况应行经典根治术：

①肿瘤与胸肌粘连固定;

②腋窝淋巴结广泛转移或融合成团;

③广泛皮肤受侵或有卫星结节。对Ⅲb期乳腺癌多数人主张在手术前后辅助化疗基础上行扩大的乳腺单纯切除为主，酌情使用经典根治术式。　　

(2)辅助治疗：对此期病人术后均应行放疗、化疗及内分泌治疗。　　

生物治疗　　

(1)非特异性主动免疫治疗：　　

①冻干卡介苗 (BCG)：冻干卡介苗(BCG)多用于晚期乳腺癌患者的综合治疗，多数研究表明它可提高化疗缓解率，延长存活期。　　

②左旋咪唑(LMS)：对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者治疗效果不佳，但对Ⅲ、Ⅳ期患者可延长生存期。　　

③其他：多糖类如酵母多糖、香菇多糖、云芝多糖K及菌类多糖、海藻酸钠(海藻酵钠)，这些制剂均能增强单核吞噬细胞系统活性及有不同程度的抑瘤和溶瘤作用。　　

(2)细胞因子疗法：　

①干扰素(IFN)：早期的临床研究表明，干扰素(IFN)治疗乳腺癌的反应较为满意。干扰素(IFN)与内分泌治疗或化疗有较好的协同作用。干扰素(IFN)不仅可协同他莫昔芬(三苯氧胺)的疗效，还能逆转癌细胞对雌激素拮抗药物的抵抗性。　　

②阿地白介素(白细胞介素-2 IL-2)：近年发现阿地白介素(IL-2)与化疗药物联合应用治疗乳腺癌确有一定效果。它还可以降低化疗毒性反应，使化疗顺利进行。　　

(3)效应细胞过继免疫疗法：目前过继免疫疗法(ACT)已成为肿瘤生物治疗中令人瞩目的领域。已有3种效应细胞(LAK、CTL、TIL)用于乳腺癌ACT的临床研究。

绝经期乳腺癌中医治疗　　

1.海藻，海带，决明子，女贞子。水煎日服2次。　　

2.三根汤：藤梨根，野葡萄根，枸骨树根，云实，八角金盘，生南星。口服，每日1剂，煎2次分服。先将生南星煮1 2小时，再加其它药煎煮。

3.麝香，生半夏，丁香，木香。共研细末，薄棉纱裹，塞对侧鼻孔里。　　

4.鹿角尖，薛荔果，共研细末。每日10克，黄沙糖和陈醋送下。　　

5.龟板数块炙黄研末，黑枣肉捣烂为丸，每日10克，白开水送下。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)