老年人尿崩症

尿崩症是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或肾脏对抗利尿激素不敏感，致肾小管重吸收水的功能下降，从而引起多尿，烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的综合征，临床多数是抗利尿激素缺乏引起的中枢性尿崩症，一部分是由肾小管对抗利尿激素反应减低的肾性尿崩症，也有一部分是水摄入过度引起的尿崩，也称作原发性烦渴。

中枢性尿崩症(30%)：
(1)下丘脑-垂体区的占位病变或浸润性病变：各种良性或恶性肿瘤性病变，原发的如颅咽管瘤，生殖细胞瘤，脑膜瘤，垂体腺瘤，胶质瘤，星型细胞瘤;继发的如肺或乳腺转移癌，也可为淋巴瘤，白血病等，肉芽肿性或感染性或免疫性疾病，如结节病，组织细胞增生，黄色瘤，脑炎或脑膜炎(包括结核性，真菌性)，坏死性漏斗-神经垂体炎等，血管性或其他疾病，如Sheehan综合征，动脉瘤，血小板减少性紫癜，脑发育异常或畸形等。
这些是中枢性尿崩症中最需注意的病变，约占中枢性尿崩症的1/3，这些病变60%以上伴不同程度腺垂体功能减低。
(2)头部外伤：外伤常伴有颅骨骨折，但也有不严重的头部外伤史，而出现尿崩后，MRI发现垂体柄中断，局部变细，国外颅损伤后尿崩症多发生于车祸，颅外伤后可以几年后才出现尿崩症。
(3)医源性：涉及下丘脑的手术几乎都并发不同程度尿崩症，并常在术前已有垂体前叶功能减退，在协和的病例中，垂体瘤手术后引起的尿崩症日益增多，有的报道手术引起的尿崩症已占首位，垂体瘤手术的病人半数以上发生一过性暂时性尿崩症大多在2～3天内消失，术后尿崩症状持续3周以上不减轻者，很可能成为永久性尿崩症。
放射治疗一般不发生有临床症状的尿崩症，更多的是接受放射治疗的病人都是垂体-下丘脑的肿瘤病变引起的。
(4)特发性：经过仔细检查后，排除了各种颅内病变和全身性疾病后才被考虑，已发现病人视上核与室旁核神经元及循环血中存在室旁核抗体，常起病在儿童期，伴腺垂体功能减退的较少。
(5)家族性：为常染色体显性遗传，有的已能找到突变的基因，有家族发病史可循。
肾性尿崩症(20%)：
(1)家族性：多为性连锁隐性遗传，临床都在男性儿童发病，也有V2受体基因或aquaporinⅡ基因异常或为常染色体隐性遗传。
(2)后天获得性：临床上许多疾病或者药物可影响肾小管功能发生肾性尿崩症，在原发性疾病治愈后尿崩症也随之消失，如低血钾，高血钙和糖尿病等代谢性疾病;肾盂肾炎，多囊肾等肾脏病;镰状细胞病或特异质等血液或血管病;也有锂，地美环素及麻醉剂甲氧氟烷药物。
原发性烦渴(20%)：
这些病人皆为后天获得性原因，如习惯性多饮或有精神性疾病(精神分裂症或神经官能症，渴感阈值降低等)，在渴感异常病人可能有颅内病变，如结核性炎性肉芽肿，结节病，肿瘤，血管炎等，有时与中枢性尿崩症同时存在。
发病机制
抗利尿激素又称精氨酸加压素(AVP)，为9肽氨基酸物质，分子量1084，ADH主要由视上核分泌，也由室旁核分泌，然后沿下行纤维素通路至神经垂体贮存，待需要时释放入血，ADH随血至远曲肾小管和集合管，与细胞膜受体结合，使腺苷环化酶活化，cAMP 增多，激活蛋白激酶，促进管腔上的膜蛋白磷酸化，使膜蛋白模型改变，进而管腔内侧细胞膜细孔开大，孔数量增加，水通透性增强，促进水分回吸收。
ADH的作用：
1.调节水代谢：当血浆渗透压升高时，可使ADH释放增多，促进远曲小管与集合管回吸收水分，因而尿量减少;反之，则ADH释放减少，尿量增多。
2.收缩周围及内脏小动脉：导致血压升高，回心血量减少，血液输出减少，冠状动脉受累，心肌缺血。
中枢性尿崩症病人因抗利尿激素分泌能力部分或完全破坏，致ADH分泌缺乏或严重缺乏，而肾性尿崩症病人血浆ADH水平是正常或轻度升高的，但肾脏对ADH作用不敏感，有抵抗，此二者均导致尿液不能浓缩，尿量增加，脱水，机体水分的丢失，使血浆渗透压，血浆钠轻度升高，刺激口渴中枢引起渴感和水的摄入，从而防止脱水的进一步加重，因此，在自由饮水情况下，无论中枢性尿崩症病人或肾性尿崩症患者均不发生脱水，除非病人在口渴机制上有损害或其他原因不能足够饮水补偿尿中水的损失。
原发性烦渴病人与上述二者不同，它是由于患者习惯性多饮，或因精神疾病，神经官能症，或口渴机制异常等原因，过多的摄入水，扩张了体液，并使血浆渗透压，血钠水平轻度降低，因而ADH分泌释放受抑制，引起尿的稀释和尿排量增加，以防止体内水分进一步的增多，因此病人的低血浆渗透压和低血钠水平不会进一步加重，在限制水摄入后，可解除精神性烦渴病人ADH分泌的抑制。

主要临床表现是多尿，烦渴，多饮，24h常见的尿量为5～10L，严重病例每昼夜尿量可达16～24L以上，也有报道达40L/d者，尿清水样无色，日夜尿量相仿，不论白天或晚上，每30～60min需排尿和饮水，尿比重低，在1.008以下，更接近1.001，尿渗透压低于血浆渗透压(

鉴别诊断
尿崩症应与其他内科常见疾病所致多尿相鉴别。
1.糖尿病：此病常有多食，消瘦，多饮多尿，化验血糖升高，尿糖阳性，易鉴别，需注意个别病例既有尿崩症，又有糖尿病。
2.高尿钙症：见于甲旁亢，结节病，维生素D中毒，多发性骨髓瘤，癌肿骨转移等，有原发病症状，以资鉴别。
3.高尿钾症：见于原发性醛固酮增多症，先天性肾病，失钾性肾病，肾小管性酸中毒，Liddie综合征，Bartter综合征等。
4.高渗性多尿：尿比重>1.020，尿渗透压>300mOsm/kg，见于：①尿糖升高;②尿素升高(高蛋白，高能营养)时;③尿钠升高(肾上腺皮质减退)。
5.低渗性多尿：尿比重

老年人尿崩症西医治疗
一、激素替代治疗
病人已基本不能分泌释放AVP，即完全性尿崩症时，需激素替代治疗。由于尿崩症一般为终生疾病，需长期用药，其中以去氨加压素(DDAVP)为最佳，国内已推广使用口服片。
1、垂体后叶素水剂：常用剂量为5～10U，皮下注射。作用时间为3～6h。因作用时间短，目前是围术期和意识不清的病人采用及试验时用。长期用药每天需注射3～4次，很不方便。
2、垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停)：鼻腔内涂抹或吸入，每次剂量30～40mg，作用时间5～8h。缺点是长期使用使鼻黏膜萎缩而失效，且带来鼻黏膜萎缩造成的痛苦，不宜长期使用，可作为旅游、出差时短期使用。
3、赖氨酸加压素：是人工合成剂，用于鼻腔喷雾，作用时间为4～5h。缺点同垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停)。
4、油剂鞣酸加压素(长效垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停)：为混悬剂，应用前摇匀，天冷时应先加温，深部肌肉注射，一次注射0.1～0.5ml(100mg/5ml)，根据量多少抗利尿作用可持续1～5天。开始治疗时须以小量开始(0.05～0.1ml)，以后渐增至需要量。通常每周用药2次。缺点是吸收困难，易形成注射部位硬结，或吸收不规则。另外，初注射后2～3天，可有头痛、恶心、厌食、嗜睡或烦躁，为过度水潴留引起的水中毒症状。有些病人多饮已成习惯，用药期间仍大量饮水，也容易引起水中毒。敏感病人有腹痛、面色苍白、血压增高等血管加压反应。部分病人可出现皮疹等过敏反应，需停用。
5、最理想的治疗是醋酸去氨加压素(desmopressin acetate，DDAVP)：是合成的加压素同类物的水剂药物，滴鼻应用，剂量有很大的个体差异，每天5～20pg滴鼻。抗利尿作用维持12h或更长。国内已有口服去氨加压素(DDAVP)片剂，商品名为弥凝，治疗中剂量须个体化。口服片在使用、携带、储存上均较鼻喷雾剂和注射剂方便。去氨加压素(DDAVP)是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脱氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍，以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加压作用降低400～800倍，且在血内稳定性加强，抗利尿作用时间延长，因此抗利尿效果明显提高而实际上已无血管加压作用，长期用药副作用减少。开始治疗后须定期监测血浆渗透压，开始为每1～2周1次，以后每3个月1次，以便观察所用剂量是否合适。该药副作用极少，据报道可出现轻度和短暂胃肠道不适。
二、非激素类抗利尿药物治疗
中枢性尿崩症病人轻症的，即部分性尿崩症还有些残剩的AVP释放，能对几种非激素制剂有治疗反应。
1、氯磺丙脲(为口服降糖药)刺激AVP从脑神经垂体释放，增加肾小管对AVP的敏感性而使尿液浓缩，故可用于尚可分泌部分ADH的患者，剂量为0.2～0.5g/d，1次/d，有足够的抗利尿效应。因其作用长达24h，有造成低血糖的可能，尤其在年老病人，心肾功能衰竭者作用时间延长。近年国内使用者减少。
2、 氯贝丁酯(安妥明)有刺激AVP分泌的作用，亦可用于部分性中枢性尿崩症，剂量为1.0～2.0g/d，作用时间持续24h，常有持久的抗利尿作用。有些病例，和氯磺丙脲合用，可能导致水调节的完全恢复，满意控制多尿症状。副作用为可引起消化不良、腹部胀气、肌痛及肝损害。
3、卡马西平(酰胺咪嗪)可刺激AVP释放产生抗利尿作用，有效剂量400～600mg/d。但本药长期使用可发生肝损害、血象抑制、头痛等不良反应，未广泛使用。连续用药时间不宜过长。
4、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)是肾性尿崩症惟一有效的药物，其作用是排钠而使钠耗竭，当钠耗竭后使肾小球滤过率降低，并伴有肾单位近端部分液体重吸收加强，于是进入髓袢升支的Na减少，结果稀释尿液的能力减弱。因此，用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)治疗肾性尿崩症必须限制钠的摄入，否则将失去作用。一部分中枢性尿崩症病人用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)也有效。剂量为75～150mg/d，分次给药，作用持续24h。连续使用2～3周后，作用明显减弱，停药2～3周后再使用仍然有效。有低钠低钾的副作用。
总之，以上药物治疗中枢性尿崩症均不够理想，某些病例对上述一种药无效时，可联合用药而奏效。
三、病因及其他治疗
肾性尿崩症治疗，如可能可进行原发病治疗。氢氯噻嗪(双氢克尿塞)是肾性尿崩症惟一有临床疗效的药物，饮食限盐，维持于轻度低钠状态。
习惯性多饮经逐步主动限水，1～4月内可恢复。一些精神性多饮、精神病病人或口渴感异常病人，需坚持主动限制水摄入，并寻找有无药物的影响、治疗可能存在的中枢病变。
引起中枢性尿崩症的病因也应给予相应治疗，例如，鞍区生殖细胞瘤、组织细胞增生病变，鞍区外照射放射治疗常有非常满意的病变缓解效果，影像学检查，放疗疗程未结束时可能病变已消失，且可能多年不复发。虽然放疗和手术不能治疗尿崩症，但可延长生命，或临床治愈鞍区肿瘤，保护劳动力。
中医中药治疗以补肾，滋阴，生津益气为主，佐以固肾。可用生脉散、知柏地黄丸或汤剂都有效。缩泉丸(散)、桑螵蛸、熟地、黄芩、菟丝子、龙骨、牡蛎、山药、杞子和甘草等。　　饮食宜限钠、咖啡、茶类，并补充适当营养，如糖、蛋白质与多种维生素。
四、择优方案
1、护理：饮食宜限钠、咖啡、茶类，并补充适当营养，如糖、蛋白质与多种维生素，主动限水，量出为入。
2、积极治疗原发病：如手术、放疗治疗垂体-下丘脑区的肿瘤、增生性病变，积极纠正低血钾、高血钙等。
3、对于完全性尿崩症者，终生激素替代治疗，以去氨加压素(DDAVP)(是人工合成的AVP的类似物)口服片为最佳。使用加压素制剂，严格控制剂量。剂量应个别化，以防水中毒。治疗一阶段后，停药观察，既可了解病情，又能防止水中毒。作用过程中可能发生无菌性脓肿和变态反应。
4、部分性尿崩症患者，给予非激素类抗利尿药物口服，氯磺丙脲、氯贝丁酯(安妥明)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)等均有一定的疗效，但也各有不足。必要时部分病例可联合用药。
5、肾性尿崩症患者，由药物引起或代谢紊乱所致尿崩症，只要停用药物，纠正代谢紊乱，可以恢复正常。家族性尿崩症治疗相对困难。饮食限盐，以保持轻度低钠状态，口服氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，应用前列腺合成酶抑制剂，如吲哚美辛(消炎痛)，上述治疗，可将尿量减少80%。
6、原发性烦渴病人，限水同时，睡前小剂量去氨加压素(DDAVP)或赖氨酸加压素以减少夜尿，保证睡眠，严格调整剂量，使抗利尿作用不持续至次日，以免发生水中毒。
7、有头颅外伤、颅脑及垂体围术期的病人，严密监测水、电解质平衡的基础上，补充液体，除非严重多尿(大于250ml/h)，或昏睡、渴感障碍。早期一般不用加压素制剂。该型病人加压素制剂剂量用最小量，其次用药应在第1次加压素制剂作用消失，病人出现多尿数小时之后，可防止水中毒发生，有利于兴奋内源性加压素分泌。此型尿崩症可由于神经轴突末梢与毛细血管的联系从新建立而缓解恢复，多发生于第1年，各别病人可在术后2～3年，甚至10年缓解。
8、尿崩症合并垂体前叶机能低下，补充糖皮质激素以纠正垂体前叶技能不足时，尿崩症状会加重，治疗尿崩症的药物计量需增加。当中枢性尿崩症症状突然减轻需考虑垂体前叶机能减退的可能。
五、康复治疗
1、精神性烦渴病人，坚持主动限制水的摄入，通常可以恢复。如未恢复，需注意有无合并中枢病变的可能，并给予相应治疗。
2、肾性尿崩症患者，经适当限钠，应用适当的抗利尿剂治疗，及原发病治疗后，病情通常可以缓解。
3、中枢性尿崩症患者，其康复治疗因病因不同而异。
①部分垂体-下丘脑部位手术后、脑外伤及个别脑炎患者所致尿崩症，因合成ADH的神经核未遭破坏，ADH的释放暂时受到抑制，经过一段时间后，其分泌与释放功能又恢复正常。故通常表现为暂时性尿崩症。治疗上可给予短期抗利尿剂治疗。恢复正常后，再定期随访检查。
②垂体-下丘脑区肿瘤、感染性疾病、血管病变所致尿崩症，因视上核与室旁核至神经垂体束受到严重破坏，垂体柄切断，合成与释放ADH能力丧失，造成永久性尿崩症。需终生激素替代治疗。定期随访复查，注意防止脱水、水中毒的发生，观察垂体功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能情况。尿崩症合并垂体前叶机能减退后，因糖皮质激素及甲状腺激素减少或缺乏，尿溶质排泄量减少，尿量减少。另外，肾上腺糖皮质激素与加压素有抵抗作用，当糖皮质激素缺乏时，对水负荷有潴留作用，也导致尿量减少。故多尿症状减轻。合并垂体前叶机能减退后，需补充糖皮质激素、甲状腺激素，必要时补充性激素。治疗中警惕垂体危象的发生，积极控制感染等应激因素，禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药等。
预后
尿崩症病人的长期预后，首先取决于基本病因，一些颅脑肿瘤或全身性疾病，预后不良。在没有脑肿瘤或系统性疾病的特发性中枢性尿崩症病人，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响也不大。
及早的诊断和治疗尿崩症，可预防膀胱扩张、输尿管和肾盂积水。这些情况很可能发生在长期多尿的病人，这些人由于憋尿易造成膀胱和肾盂扩张等并发症。
少数渴感缺乏或渴感减退病人，当伴有尿崩症时，往往发生严重脱水，而脱水可能引起血管性虚脱或中枢神经系统损坏，预后严重。这些严重并发症也可发生于意识障碍的尿崩症病人，包括颅脑手术后发生的急性尿崩症。
老年人尿崩症中医治疗
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