食管憩室

食管憩室(diverticulum of oesophagus)临床上又称Zenker’s憩室，系指与食管相通的囊状突起，其分类比较繁杂。按发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室，根据其发病机制不同又分为牵引性、内压性、牵引内压性憩室，根据憩室壁的构成可分为真性憩室(含有食管壁全层)和假性憩室(缺少食管壁的肌层)。此外尚可分为先天性憩室和后天性憩室。

肌肉运动失调(30%)：
咽食管憩室常不是单一因素造成的，多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常，在上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成憩室。
食物刺激(20%)：
极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致，患者习惯性地压迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌变的一个原因。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则，应高度怀疑憩室癌变，需进一步检查。
淋巴结炎症(20%)：
食管中段憩室可以是膨出型或牵出型，多数是牵出型憩室，食管中段膨出型憩室与膈上憩室的病因和表现完全相似，而牵出型憩室是由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层，颈宽底窄形似帐篷。牵出型憩室多发生在气管分叉部的食管前壁和右侧壁。有些作者认为一部分与食管运动异常无关的食管中段憩室是先天性的肠源性囊肿或食管重复。
发病机制
食管憩室的发生机制曾有种种争议，Zenker’s憩室一向认为是咽与上食管肌群舒缩失调所致，Knuff等应用特别设计的压力记录系统研究了9例Zenker’s憩室病例和15例无上食管病的对照者，但未找到咽与上食管肌群活动不协调的证据，最近Cook等对14例Zenker’s憩室病例和9名对照者同时应用电视透视和压力计进行研究，在压力导管中埋置不透射线的标志，于不同部位和不同时间同步记录收缩与松弛的活动，结果发现，憩室患者和对照者之间没有差异，与对照者相比，憩室患者上食管括约肌松弛正常，但最大开放尺度显著减少，认为这种憩室是由上食管括约肌开放减少，从而增加咽下压力，以致憩室形成，并非咽食管肌群不协调或异常括约肌松弛引起，食管中段憩室多因食管周围的炎症与粘连造成，因而属牵引型，以结核病居多，也可见于硬皮病患者，膈上憩室常伴有食管裂孔疝，可能与反流性食管炎有关，食管壁内假性憩室多因黏膜下腺体炎症，炎症细胞浸润压迫腺管，造成腺体阻塞，扩张形成囊袋，故多继发于食管痉挛，胃食管反流和念珠菌病等，Watarai等最近报道，尚有先天性食管壁内假性憩室病例。

早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，开口较大，且与咽食管腔直角相通，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微，只偶尔在食物粘在憩室壁上是圾喉部发痒的刺激症状，当咳嗽或饮水食物残渣脱落后，症状消失。
如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸。在此期间，患者可听见在咽部有由于空气、食物进出憩室而发现响声。
由于食物的积存，憩室会继续增大、并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而营养不良和体重下降。
膈上憩室的临床表现：
多数小膈上憩室患者可以没有任何症状或症状轻微，圈套并伴有运动功能失调的憩室可以有不同的症状，如轻度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不适和疼痛、口臭、反胃、胸内常有咕咕响声等，巨大膈上憩室压迫食管可以引起吞咽困难，返流引起误吸。
食管中段憩室的临床表现：
多数牵出型憩室较小且颈宽底窄，利于引流，不易出现食物残留，因此一般没有症状，常在健康体检或无间中发现，长年没有改变。只在食管被牵拉变位或引起狭窄，以及憩室发生炎症是才出现吞咽困难及疼痛。如果憩室炎症、溃疡、坏死穿孔，可引起出血、纵隔脓肿、支气管瘘等合并症及相应的症状和体征。
假性食管憩室的临床表现：
患者常主诉轻度吞咽困难，症状呈间歇性发作或缓慢进展。食管假性憩室多见于五、六十岁年龄组患者，男性多于女性。

诊断
根据患者的病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。
咽食管憩室的诊断及诊断标准：临床物理检查阳性体征不多，部分患者在吞咽几口空气后，反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘，可听到响声。诊断的主要手段是X 线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。
食管中段憩室也同样依靠X线确诊，服钡造影时要采用卧位或头低脚高位，并左右转动体位，才能清晰地显示憩室的轮廓，因为食管中段憩室的开口都比较大，造影剂很容易从憩室内流出，不易在内存留。
假性食管憩室的诊断及诊断标准：X线检查时不能发现假性憩室，服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小纽扣状小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明显狭窄处，假性憩室亦较多，故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关。
鉴别诊断
1.化脓性食管炎
化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见，细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出，不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈较为广泛的蜂窝织炎。
2.食管结核
食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核，食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现，按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力，低热，血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者，继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重，溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征，食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成，吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。
3.真菌性食管炎
真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状，常见症状是吞咽疼痛，吞咽困难，上腹不适，胸骨后疼痛和烧灼感，重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛，念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见，未经治疗的病人可有上皮脱落，穿孔甚至播散性念珠菌病，食管穿孔可引起纵隔炎，食管气管瘘和食管狭窄，对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤，肝脾，肺等播散性急性念珠菌病。
4.病毒性食管炎
食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹，主要症状为吞咽疼痛，疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢，少数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。

食管憩室西医治疗
一、手术治疗
(一)手术适应证
1、咽食管憩室一旦形成即有逐渐增大趋势，一般应手术治疗。
2、膈上憩室症状明显，或有贲门失弛缓症。食管裂孔疝等伴发疾病时。
3、食管中段憩室发展较大，开口向上，症状严重时应考虑手术。
4、食管各段憩室并发出血、穿孔、癌变时。
(二)术前准备
纠正一般营养情况，消除呼吸道炎症、注意口腔卫生。术前几日进半流，术前三天进流质，多饮水以冲洗憩室或服用抗菌药液。术前置胃管。最好拟行气管内插管、全身麻醉，以防止误吸。
(三)手术方式
1、咽食管憩室的手术
(1)憩室切除术：多采用颈部沿胸锁乳突肌前缘斜切口或横切口。术中注意保护喉返神经，解剖咽食管连接部暴露憩室颈使切除彻底。
(2)憩室粘膜内翻缝合术：适用于较小憩室且无明显并发症者。
(3)憩室悬吊术：简单，但效果不理想。
(4)环咽肌切开术：用于吞咽机能失调者。可与憩室切除术同时应用。
2、食管中段憩室的手术：
(1)憩室切除术：一般采用纵行切除。有食管气管瘘者应同时修补。
(2)憩室粘膜内翻缝合术：憩室较小、颈不明显、无并发症者可行此术。
(3)食管部分切除术：用于憩室恶变者。
3、膈上憩室的手术：手术原则基本同前，如有伴发疾病应同时处理。
(四)木后处理
术后常规应用抗生素，静脉补液，禁食5天。开始进食应先进流质。
术后常见并发症有食管瘘、食管狭窄、喉返神经损伤、纵隔炎及脓胸等。最严重为胸内食管瘘，常发生在术后一周之内。如发现早、感染不明显时可考虑再次手术修补。保守治疗原则为①充分引流;②加强营养支持;③应用有效抗菌药物。
二、非手术治疗
憩室较小、症状轻微、无并发症、无需要手术的伴发疾病及年老体弱不宜手术者，可采取保守治疗，即餐后饮适量清水冲洗，改变体位，颈部活动或以手法排空憩室;应用抗菌药物治疗局部炎症;服用粘膜保护剂，如氢氧化铝凝胶、胃膜素等。
食管憩室中医治疗
中医治疗本病以祛邪为主。以顺气化痰、清热燥湿、降逆和胃、活血化瘀为大法。
1、痰气交结
【证候】咽食梗噎，有时口臭，吐痰，时有胸痛，舌淡红，苔白腻，脉弦滑
【治法】理气化痰，兼以清热。
【方药】四七汤(《简易方口加味。苏叶，制半夏，厚朴，获等，生姜，大枣。若气郁较甚可加柴胡、帜壳、郁金、陈皮、香附以理气解郁;若口臭口干较甚可加黄连、黄苓以清热。
2、痰热内结
【证候】咽下梗噎，胸痛较甚，口臭较重，咽干口苦，胃脘痞满，舌淡红，苔黄腻，脉滑数
【治法】清热化痰，降逆和胃。
【方药】黄连温胆汤(《千金方》)。半夏，陈皮，茯苓，甘草，枳实，竹茹，黄连，大枣。若胃脘痞满较甚，可于上方加川朴、苍术以燥湿除满;若热邪较甚，大便秘结，可于上方加大黄、瓜蒌以清热化痰、通便。
3、瘀热内结
【证候】饮食难以咽下，胸骨后持续灼痛，进食辛辣食物加重，口干苦，舌质红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩
【治法】活血化瘀，清热燥湿。
【方药】血府逐瘀汤(《医林改错》)合黄连解毒汤加减。桃仁，红花，当归，赤芍，柴胡，枳壳，川芎，桔梗，牛膝，黄连，黄芩，栀子。若瘀血较甚，可于上方加丹参、降香以加强活血化瘀之力;若挟有湿邪，可于上方加苍术、川朴、陈皮以燥湿理气。
(仅供参考，详细请询问医生)