胃轻瘫综合征

胃轻瘫综合征（Gastroparesis Syndrome）是指以胃排空延缓为特征的临床症状群，而有关检查未发现上消化道或上腹部有器质性病变。根据病因可分为原发性和继发性两种类型。原发性又称特发性胃轻瘫，多发于年轻女性。根据起病缓急及病程长短可将胃轻瘫分为急慢性两种。临床上慢性多见，症状持续或反复发作常达数月甚至10余年。

糖尿病（20%）： 糖尿病患者常存在整个胃肠道运动异常，在口服降糖药的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，大约40%发生胃轻瘫。
1937年，Ferroir观察到糖尿病患者X线钡餐检查显示胃运动减弱，1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延迟与糖尿病之间的相关关系，1958年Kassander首先应用“糖尿病性胃轻瘫”这一术语。
糖尿病性胃轻瘫患者胃肠运动障碍表现为胃消化间期移动性运动复合波（MMC）Ⅲ相消失和餐后胃窦运动低下，胃窦，幽门及十二指肠收缩不协调和幽门痉挛，使胃固体排空延迟，DGP患者早期近端胃容受性舒张功能障碍，导致液体排空过快，但在晚期胃液体排空亦明显延迟。
DGP患者胃排空延迟的原因主要是由于迷走神经损伤（自主神经病变），高血糖对胃排空也有抑制作用，糖尿病患者假饲或胰岛素诱发低血糖后，胃酸分泌反应减低，提示有迷走神经病变，Guy等发现糖尿病患者迷走神经的形态学改变为无髓鞘轴突密度严重减低，残余轴突的直径变细，而另一些研究则未发现糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神经有形态异常，DGP患者的肌间神经丛亦未见异常改变，氨甲酰甲基胆碱和西沙比利能刺激DGP患者胃窦收缩，提示其胃窦平滑肌功能完整。
手术因素（10%）： 胃手术后常伴有胃轻瘫，迷走神经切断术后胃排空延迟发生率为5%～10%，迷走神经切断加幽门成形术后28%～40%胃固体排空迟缓，迷走神经干切断术使胃底舒张功能，胃窦收缩及协调的幽门舒张功能均降低，导致胃的液体排空加快，固体排空延迟，但高选择性（壁细胞）迷走神经切断术仅能延长固体排空的滞后期，而对总的胃排空无影响。
消化性溃疡合并幽门梗阻患者行胃大部切除和迷走神经切断术后，约30%发生胃轻瘫，对这些患者进行近端胃静压测量，发现残胃基础张力低下是造成胃郁滞的主要原因，Roux-en-Y综合征患者亦有残胃排空延迟。
手术后胃轻瘫可发生各种类型的胃电慢波节律异常和MMC缺如，亦与胃排空延迟有关。
神经性厌食（10%）： 约80%的神经性厌食患者有胃固体排空延迟，但液体排空正常，胃排空延迟伴有胃窦运动节律紊乱，胃底张力低下，餐后血浆去甲肾上腺素和神经降压素浓度降低，以及自主神经功能损害，但是，与神经性厌食患者有同等程度体重减轻而无精神症状者，并无显著排空延迟。
胃平滑肌受累（15%）： 这类疾病除了可以引起其他系统脏器病变以外，还常有弥漫性胃肠道平滑肌受累，引起累肠道运动功能障碍，尽管食管受累较为常见，胃平滑肌亦可受累而引起胃轻瘫。
进行性系统性硬化症常发生胃排空延迟，该症胃肠道运动障碍的发展过程包括两个阶段，即初始阶段的神经病变和由于肌层纤维组织浸润所致的肌病变。
皮肌炎和多肌炎能导致胃固体和/或液体排空延迟，并且胃排空的延迟与骨骼肌无力的程度有关。
肌强直性营养不良患者多数有胃固体和液体食物的排空延迟，本病患者十二指肠和近端空肠张力增加，收缩活动增强，据认为是由于平滑肌损害导致部分去极化所致，这在理论上能增加胃排空的阻力，使胃排空延迟。
淀粉样变性常有胃肠道肌层浸润，引起运动功能障碍，1956年Intriere和 Brown曾报告1例仅累及胃的原发性淀粉样变性，除肌层受累外，淀粉样神经病变以及血管病变所致的有肠道缺血，也是引起胃肠道运动功能障碍的重要原因，约70%的原发性和55%的继发性淀粉样变性发生消化道症状。
胃轻瘫(20%)： 在某些肿瘤患者，胃轻瘫可以是伴癌综合征的一部分，Chinn等报告7例肺类癌，其中6例发生胃轻瘫，组织学检查显示肌间神经丛变性，神经元和轴突减少，淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润，神经胶质细胞增生，而粘膜下神经丛未受影响。Libefrski等最近报告2例肠系膜动脉闭塞，胃肠道慢性缺血患者发生严重胃轻瘫，伴有胃电节律紊乱和相关的症状，进行旁路血管移植手术后6个月，患者的胃固体排空和胃电节律恢复正常，症状亦消失。即原因不明的胃轻瘫，约占胃排空延迟患者的50%，这些患者可被大致分为两组：一组诊断为功能性消化不良，另一组为弥漫性胃肠平滑肌受累，后者存在整个胃肠道的动力紊乱，除胃轻瘫外，常有肠易激综合征或假性肠梗阻等多种诊断。
胃食管返流（10%）： 约60%的胃食管返流病患者有胃排空延缓，迄今尚不清楚这种异常是原发的还是继发的。
发病机制
原发性胃轻瘫病因，机理尚未清楚 ，但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛；继发性者常有：
糖尿病； 结缔组织病，如进行性系统性硬化症（PSS）；胃部手术或迷走神经切断术；感染或代谢异常；中枢神经系疾病以及某些药物等，此外，迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用，胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。
胃轻瘫的原因可以是原发性胃运动功能障碍（特发性胃轻瘫），也可以继发于某些全身性疾病和某些胃手术手，胃排空机制涉及胃平滑肌，胃肠道内在或外在神经系统，中枢神经系统和激素的密切相互作用，任一因素的异常均可导致胃轻瘫。

1.胃窦动力低下，胃排空延缓。
2.胃近端顺应性降低，使胃容纳性减弱。
3.胃近端压力减低，使胃液体排空延缓。
4.胃，幽门，十二指肠运动不协调，因此，本病主要表现为胃排空延缓，常有早饱，餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状。

如有胃轻瘫的症状，尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物，在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性（器质性）梗阻后，一般可以作出胃轻瘫的初步诊断，确定诊断则需进行胃排空试验，胃内测压或胃电图检查。
应与胃器质性病变相鉴别，本病内镜检查无器质性病变。

胃轻瘫综合征西医治疗
1、原发疾病的治疗
糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖。部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。神经性厌食患者补充足量的热卡能改善胃排空。纠正精神障碍对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺肿瘤切除后胃轻瘫症状消失。胃动力恢复正常。如前所述。慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫。在血管重建后能完全恢复正常。
2、促动力性药物
应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复。增强和协调消化道平滑肌收缩活动。加快腔内物质转动的药物。
氨甲酰甲基胆碱能增加胃收缩频率和幅度。但核素胃排空试验证明其不能加快胃排空。故有人认为该药不属于促动力性药物。
目前常用的促动力性药物有胃复安。多潘立酮和西沙比利。这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度。加强胃窦十二指肠收缩的协调。用于治疗各种类型的胃轻瘫。能加速胃排空。改善临床症状。但是。胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理相。而西沙比利长期应用仍有较好疗效。
近年较为引起关注的是红霉素的促动力作有。红霉素作为胃动素受体激动剂刺激胃肠道运动。在餐后诱导胃产生类似于消化间期MMCⅢ相。引起胃窦强大收缩。降低幽门压力。改善胃窦十二指肠收缩的协调。促进固体食物(包括较大颗粒的未消化食物)的排空。
1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫。取得较好近期疗效。1993年Richards等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫。亦有良好疗效。并且证明红霉素无论是静脉注射。短期口服(4周)或长期口服(1～11个月)维持治疗。均能增加胃固体排空。改善临床症状。无明显副作用。红霉素对神经性厌食。迷走神经切断术后。进行性系统性硬化症和癌症化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。
关于红霉素的用法：Camilleri主张先用3mg/kg体重静脉注射。每8小时1次。待患者能耐受进食后改为口服250mg。每日3次。一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月。只要有益于症状改善且无副作用。
红霉素的副作用有恶心。呕吐。腹泻等。大剂量尚有引起室性心动过速的报告。红霉素还能引起亚临床的神经肌肉接头突触前抑制。使重症肌无力患者的病情加重。长期应用红霉素尚需考虑诱导产生耐药菌株的问题。红霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促动力作用而无抗菌活性。则能使这一问题得到解决。
胃动素Peeters等用胃动素静脉输注治疗6例严重糖尿病性胃轻瘫患者。使胃液体和固体排空均显著加快。因此。胃动素将来能为胃轻瘫的治疗提供一种新的手段。
不同作用机制的促动力性药物必要时可以联合应用。或者数种药物交替使用。以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。
3、手术治疗
对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后。症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者。因十二指肠溃疡行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫。导致顽固性恶心。呕吐。促动力性药物治疗无效。而采用X线透视下经皮胃造瘘插管治疗后。取得长期缓解。
4、其他疗法
胃起搏(GastricPacing)能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常。从而恢复正常胃运动。有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者。有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。
胃轻瘫综合征中医治疗
1、胃中积热
症状：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐物为不消化宿食及混浊酸臭之液，口干口渴，面红烦热，溲黄便秘。舌红而干，苔黄厚腻，脉滑数。
方药：竹茹汤合黄芩汤加减
半夏，陈皮，竹茹，栀子，旋复花，枇杷叶，生姜，黄芩，黄连，白芍。
2、饮食积滞
症状：脘腹满闷，痞胀不舒，嗳腐吞酸，恶心，呕吐不消化宿食，便秘。舌苔厚腻，脉滑。
方药：保和丸合平胃散加减
神曲，山楂，茯苓，半夏，陈皮，连翘，莱菔子，苍术，厚朴，枳实，生姜，甘草。
3、痰浊阻胃
症状：脘腹胀满痞塞，食后尤甚，上腹或有积块，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出不消化宿食，头晕胸闷，身重倦怠。苔浊腻，脉滑。
方药：二陈汤加味
半夏，陈皮，茯苓，苍术，厚朴，枳实，竹茹，柴胡，藿香，薤白，木香，砂仁。
4、肝郁气滞
症状：两胁做胀，脘闷不舒，呕吐吞酸，嗳气频做，每因烦恼郁怒而发病。心烦易怒，口干口渴。舌边红，苔薄白。脉细弦。
方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减
柴胡，枳壳，白芍，川芎，香附，苍术，玄参，栀子，郁金，神曲，青皮，鸡内金。
5、胃阴不足
症状：可见呕吐反复发作而量不多，或时有干呕恶心，咽干口燥，饥不欲食，胃内嘈杂。舌红，苔薄少津，脉细弦。
方药：麦门冬汤合竹叶石膏汤加减
麦冬，半夏，人参，竹叶，石膏，生地，沙参，玉竹，石斛，茯苓。
6、脾胃虚弱
症状：食后脘胀不舒，时缓时急;或朝食暮吐，暮食朝吐，吐出不消化宿食;或不知饥、不欲食;神疲乏力，气短懒言，大便溏稀。舌淡苔白，脉沉细。
方药：补中益气汤加减
人参，黄芪，白术，当归，升麻，柴胡，陈皮，茯苓，半夏，甘草，干姜。
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