前列腺肉瘤

前列腺肉瘤(sarcoma of prostate)临床少见，包括横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤、纤维肉瘤，梭形细胞肉瘤、脂肪肉瘤，神经源性肉瘤、淋巴肉瘤、黏液肉瘤，血管肉瘤，软骨肉瘤等，其中以横纹肌肉瘤多见。

(一)发病原因

前列腺肉瘤起源于生殖束之中胚层，包括午非氏管及苗勒管之终末部分，并可从尿生殖窦之环肌层而来，其病因可能与胚胎发生，发育畸形，前列腺炎和会阴部创伤有关，但激发因素以何者为主迄今尚未阐明。

放射引发的恶性肿瘤现象在Frieben 1902年第一次报道和Perthes 1904年的报道后已被详细描述，1922年Beck首先描述放疗引发肉瘤，文献报道放疗引发的肉瘤主要发生于骨，胸壁，子宫，乳房，腹膜后，肝，纵隔，骨盆，血，肌肉，甲状腺，甲状旁腺组织，肺和胃，Michael Scully报道1例前列腺癌经尿道前列腺切除术TURP术后125碘(125Ⅰ)植入放射治疗后8年发现前列腺肉瘤，另有文献报道两个进行了前列腺癌局部放疗的病人有肉瘤样改变，放疗可能是引起前列腺肉瘤的一种诱因。

(二)发病机制

前列腺肉瘤起源于生殖束中胚层组织，病理结构形态各异，生物学行为大致相似，是一种极度恶性的肿瘤，根据细胞形态学，前列腺肉瘤病理上最常见为圆细胞和梭状细胞肉瘤，圆细胞肉瘤血管丰富，常呈蜂窝状囊性病变，生长迅速，梭状细胞肉瘤多见于儿童，向周围浸润，迅速充满盆腔，并可向会阴部膨出，前列腺肉瘤常见的3种类型是横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤和纤维肉瘤，网状细胞淋巴肉瘤，血管肉瘤，恶性组织细胞瘤很少见。

Lowsley将前列腺肉瘤的病理分为3类：

①肌肉瘤(myosarcoma)：横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)，平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma);

②梭形细胞肉瘤(fusocellular sarcoma)包括纤维肉瘤(fibrosarcoma)和梭形细胞肉瘤(fusocellular sarcoma);

③其他肉瘤：黏液肉瘤，脂肪肉瘤，骨肉瘤，神经源性肉瘤等。

Paul总结了22例前列腺特定间质中肉瘤及相关增生性病变的临床病理研究结果，在随访期内4例发展为前列腺肉瘤，他据此提出相关增生性病变可能为前列腺肉瘤前期病变，肉瘤及相关的特定间质区增生病损很少见，只有少数个案报道，结果采用很多不同的词来描述这些病变，如“分叶状肉瘤”，“不典型肉瘤样增生”，“不典型纤维组织增生”，“前列腺间质上皮样肉瘤”等等，为了更好地确定这些病变在组织学上的特点，将其分为不能确定恶性的肉瘤样增生(PSPUMP)及前列腺间质肉瘤(PSS)。

另有文献报道少见的前列腺癌肉瘤，Mayo Clinics总结了美国近50年的病理资料仅发现21例，前列腺癌肉瘤分为2种，一种以腺癌成分为主，一种以肉瘤成分为主，肉瘤的组织学类型包括：骨肉瘤，平滑肌肉瘤，纤维肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，横纹肌肉瘤等。

1.不能确定恶性的前列腺间质增生的病理特征 PSPUMP均可见间质范围扩大，根据细胞级别，间质细胞不典型性及非肿瘤胞体成分，可将PSPUMP分为4种病理类型。

第1类：最常见形式，以间质细胞增生为特征，表现为细胞不典型性增生，并伴有良性前列腺腺体，间质细胞有圆的，饱满的及梭形的，核仁胞质对比清晰，不典型细胞核增大，呈多形性，偶有多核，核仁突出，相关的非肿瘤前列腺组织病理表现与正常非病变的腺体无显著差异。

第2类：与第1类相似，只是无细胞学上的不典型细胞出现，而以间质细胞增多为特征，非肿瘤的腺体成分不明显。

第3类：与乳腺癌分叶状肿瘤相似，间质增多并伴有非肿瘤性腺体成分，有不同程度增生，不典型细胞与第1类相似，腺体成分似上皮线状，与乳癌中分叶状肿瘤相似，有不同程度增生出现。

第4类：过多的间质增生，没有腺体成分，间质细胞与其他形式的细胞一样，但没有不典型细胞。

2.前列腺间质肉瘤病理特征 PSS细胞形态各异，可为圆的，饱满的，梭形的，与PSPUMP相似，但有更高的病理级别，核染色质增多，肿瘤细胞通常成层分布，可呈弥漫性，被单状或短的簇状。

3.前列腺横纹肌肉瘤的病理特征及分类

(1)胚胎性横纹肌肉瘤：主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童，约占儿童肉瘤的50%～60%，形态学上表现为胚胎期7～10周的骨骼肌形态，组织学所见细胞稀少，呈疏松的编织状排列，间质黏液变性易见;横纹肌母细胞散在分布;分化差的区域由小而圆或卵圆的细胞组成，核浓染，胞质少而界限不清;分化好的区域可有横纹肌母细胞形成，胞质红染，部分细胞胞质内可有横纹;部分病例可有不成熟的软骨或骨组织形成，其中葡萄状肉瘤指的是多倍体性胚胎性横纹肌肉瘤，外观呈葡萄状物突出到空腔组织，前列腺横纹肌肉瘤为实体肿块，而非葡萄状物。

(2)血管性(腺泡状)横纹肌肉瘤：常见于10～25岁青少年，表现为胚胎10～12周左右骨骼肌形态，由低分化的圆形或卵圆形细胞组成，有不规则的腺泡腔，在腺泡腔中偶见分化较高的横纹肌母细胞和多核巨细胞，通常转移至附近淋巴结，预后差。

(3)多形性横纹肌肉瘤：多见于成年人，镜下瘤细胞异型性明显，可出现多种形态怪异的横纹肌母细胞，胞质丰富，红染，可见纵纹，横纹，核分裂象多见。

4.前列腺平滑肌肉瘤 多发生于中老年人，恶性度低，瘤细胞呈轻重不等的异型性，核分裂象的多少对判断其恶性程度有重要意义，恶性程度高者术后易复发，可经血行转移至肺，肝及其他器官。

5.前列腺纤维肉瘤 分化好的瘤细胞多呈梭形，与纤维瘤有些相似，分化差的则有明显的异型性，分化差者生长快，易发生转移。

6.前列腺血管肉瘤 非常罕见，起源于间充质的恶性肿瘤，由血管内皮细胞分化而来，1889年由Matthias首先描述，肿瘤由拉长的梭形，巨核，饱满的多形性细胞组成，细胞核多样性明显，呈单核或多核，由小而致密的核到大而具有空泡的核多种形态，细胞核具有成群的染色质，细胞间质丰富，细胞排列成紧密的序列，恶性细胞中很少见有成形的血管结构，抗原相关Ⅷ因子免疫组化染色常呈阳性，可起到诊断作用，有助于分类。

7.前列腺癌肉瘤 是最近用来描述有癌样或肉瘤样成分，双期生长的肿瘤，依据光镜，免疫组化，电镜特点进行分型如下：

Ⅰ型：光镜表现能证实癌样或肉瘤样区域，而且肉瘤样区域能通过免疫组化和电镜证明上皮样分化。

Ⅱ型：光镜检查提示有肉瘤样组织，但免疫组化或电镜检查可以解释癌样区别。

Ⅲ型：光镜检查显示癌样和肉瘤不同，但是肉瘤样病变分化非常差，以至于上皮分化不能被特殊检查证实。

癌肉瘤的特点是上皮成分的缺损和腺癌的病史，前列腺癌肉瘤病理诊断有时较困难，在成年患者与前列腺肉瘤样腺癌更难鉴别，前列腺癌要求去势治疗，而对于前列腺肉瘤去势有害无益，因此明确的病理诊断极为重要，最好能结合光镜，电镜和免疫组化综合判断。

其免疫组化检测指标有以下几类：

(1)间叶组织肿瘤标记物：

①波形蛋白(vimentin)：52～58ku的胞质蛋白，分布于间叶细胞及其起源的肿瘤内，因上皮细胞及其肿瘤不含此蛋白，所以是正常间叶细胞及其肿瘤的特异标志物，

②肌红蛋白(myoglobin)：17.8ku的胞质蛋白，存在于正常横纹肌组织中，是横纹肌肉瘤的特异标志物，一般来说，正常，萎缩和退变的横纹肌和心肌以及所有类型的横纹肌肉瘤均可见肌红蛋白阳性表达，

③结蛋白(desmin)：50～55ku的细胞质蛋白，常定位于成人骨骼肌的Z区，心肌的插入区和内脏平滑肌的胞质，后者多呈弥漫性分布，在子宫，皮肤，胃肠道及其他部位的平滑肌肿瘤中均呈阳性反应，在胚胎或成人横纹肌或平滑肌细胞及其肿瘤中均可表达。

波形蛋白，肌红蛋白，结蛋白是前列腺肉瘤重要的组织标志物，有文献报道，一组62例横纹肌肉瘤中58例结蛋白抗体anti-desmin阳性染色，是横纹肌肉瘤最敏感的标志物。

(2)神经和内分泌细胞标记物：即S100蛋白，1965年Moor从牛脑溶液中分离出来一种高度酸性钙结合蛋白，分子量为21ku，是神经系统特异性蛋白，即S100蛋白，它存在于胶原细胞和施万细胞及其肿瘤中，在前列腺软骨肉瘤中可见阳性表达。

(3)上皮肿瘤标志物：

①上皮膜抗原(EMA)：是上皮细胞分泌的一种乳脂小球膜糖蛋白，广泛存在于各种上皮细胞及其肿瘤组织中，也存在于间皮细胞，浆细胞，组织细胞和T细胞淋巴癌中，尤其是分化较差的癌EMA有时可呈强阳性表达，EMA可作为上皮源性肿瘤常用标志物，

②前列腺特异抗原，

③前列腺酸性磷酸酶，

④角蛋白。

上述4种上皮源性标志物在前列腺肉瘤组织中表达阴性，在腺癌成分中呈阳性反应，有利于鉴别诊断。

前列腺肉瘤生长迅速，体积较大，很少在5cm以内，最大直径可为20cm，可填满整个骨盆腔，1951年Kawaichi及Cooper报道一例平滑肌肉瘤重量超过3kg，肿瘤外观与其他组织肉瘤无异，肿瘤常环绕膀胱颈部，易发生完全性尿潴留，如朝向会阴或直肠可引起排便障碍，巨大者可压迫下端输尿管引起肾，输尿管积水，侵犯骨盆可引起溶骨性破坏，早期引起血管淋巴浸润，产生局部淋巴转移，通过血行可转移至肺，肝，骨骼等，75%病变可局部扩展至尿道，膀胱，精囊等。

分期：

Ghavimi根据肿瘤范围及是否能切除分为4期，对治疗和预后也有一定意义：

Ⅰ期：肿瘤局限，能完全切除，区域淋巴结阴性。

ⅠA：切缘镜检阴性。

ⅠB：切缘镜检阳性。

Ⅱ期：肿瘤浸润到邻近组织，不能完全切除，而区域淋巴结镜检阴性。

Ⅲ期：肿瘤扩散到邻近组织，不能完全切除，区域淋巴结镜检阳性。

Ⅳ期：远处转移。

本病早期不出现症状，当症状出现时肿瘤已相当大，一般早期症状是膀胱颈部梗阻，肿瘤压迫膀胱底或侵及尿道可影响排尿，表现为尿频，尿痛及排尿困难，肉眼血尿较少见，严重时压迫直肠引起排便困难，晚期症状为疼痛，明显消瘦，贫血及恶病质，容易转移至肺，肝，骨。

诊断

儿童或40岁以下有排尿困难，尤其合并明显便秘，肛指触及无痛的前列腺肿块，有囊性波动感，膀胱容量缩小，膀胱镜下见颈部外压性肿块，造影见膀胱颈巨大充盈缺损和尿道移位变形，盆腔B超及CT都有诊断价值，穿刺活检可获病理确定诊断。

鉴别诊断

1.前列腺囊肿

在尿频，尿急，排尿困难等症状;直肠指检前列腺增大，有囊性感;但穿刺时可抽出囊液;B型超声检查有圆形或椭圆形的透声区，边界整齐。

2.前列腺脓肿

尿频，尿急，排尿不畅，排便痛等症状相似，但是全身症状明显，如发热，寒战等，直肠指检前列腺压痛明显;前列腺液镜检有较多脓细胞，培养可发现致病菌，B型超声检查，前列腺内出现边界不整齐的透声区或内部低回声区，穿刺可获脓液。

3.精囊肿瘤

精囊恶性肿瘤少见，主要为腺癌，发病年龄为24～90岁，平均62岁，40%在40岁以前发病，症状有血精，排尿中有稠厚胶样物，间歇性血尿，尿频及排尿困难等，直肠指诊在前列腺上方触及不规则硬块，与前列腺融合而分界不清，静脉尿路造影显示一侧或双侧输尿管梗阻，膀胱镜检见三角区或颈部抬起，精囊造影时可见精囊阻塞，变形或充盈缺损，正常精囊B超纵切面图，在膀胱后方两侧呈牛角形低回声，尖向上，底与前列腺相接，内部有条状回声，隐约把精囊分隔，横切面见膀胱后方两侧圆形低回声区，精囊肿瘤超声图像表现为精囊增大，增厚，形态失常，内部条状回声消失，或因癌肿堵塞精囊的排出通路，精囊淤积，形态增大，CT及磁共振成像显示精囊区占位病变，并可显示肿瘤范围及淋巴结转移。

4.前列腺肉瘤还需与前列腺癌，前列腺增生，包囊虫病，膀胱后腹腔肿瘤进行鉴别。

前列腺肉瘤西医治疗

1.早期病变手术治疗最佳。对局限于前列腺包膜内而无局部浸润的患者，首选根治性前列腺切除术。

2.伴有膀胱、尿道或直肠局部侵犯而无远处转移者，条件允许可行盆腔廓清术。

3.已有转移或局部浸润固定切除困难者，可行姑息性手术以缓解症状，包括经尿道前列腺电切术。

4.放射治疗 是重要的辅助治疗措施，可于术前或术后配合应用。其中平滑肌肉瘤中度敏感，而横纹肌肉瘤不宜施行放疗。

5.介入化疗及淋巴化疗 可在提高肿瘤组织内化疗药物剂量增强疗效的同时，降低毒副作用。放线菌素D、长春新碱、环磷酰胺等有一定疗效，与放疗联合应用具有协同作用。

前列腺肉瘤中医治疗

1.前列腺肉瘤实证

【主症】尿频，尿急，尿痛，小便点滴不通或量极少，或见血尿，会阴痛苦，后期伴下肢疼痛，咳嗽，咯血。

【治法】清热利尿，化瘀软坚。

【方药】大黄、栀子、桃仁、车前子、炮山甲、当归、龙葵、9蓄、生地、白英、蛇莓、芒硝、制斑瞀、莪术、露蜂房。食用方法：水煎，分2次分服，每日1剂。

2.前列腺肉瘤虚证

【主症】小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，或闭而不通，偶见血尿，面色苍白，神奇怯弱，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，舌苔白润，脉沉细无力。

【治法】健脾益肾，祛毒利尿。

【方药】中气虚者：人参、泽泻、白术、猪苓、白英、龙葵、蛇莓、茯苓、桂枝、黄芪、陈皮、制斑瞀。肾气不足者：山茱萸、生地、山药、车前子、白英、龙葵、蛇莓、白花蛇、丹皮、茯苓、泽泻、制附子、桂枝。食用方法：水煎，分2次分服，每日1剂。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)