妊娠合并甲状腺功能亢进

正常母体及胎儿的甲状腺功能是胎儿神经-智力发育的重要保证，正常妊娠的激素及代谢变化导致孕妇甲状腺及其相关内分泌发生了一系列生理变化，在充足的碘供应情况下，孕妇的甲状腺功能将在一个新水平达到平衡，若碘缺乏或合并其他病理因素则孕妇可出现一系列甲状腺功能障碍性疾病。
妊娠合并甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)中，绝大多数为Grave病，其他包括毒性甲状腺肿及少见的亚急性甲状腺炎，毒性单一腺瘤等。此外还有甲状腺病治疗不当，甲状腺素应用过量造成的医源性甲状腺功能亢进。

自身免疫因素（25%）： 甲亢病的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系，其中以自身免疫因素最为重要。遗憾的是，甲状腺自身免疫的发生，发展过程迄今尚不清楚，因而很难找到预防的方法。
环境因素（35%）： 环境因素主要包括各种诱发甲亢发病的因素，例如创伤、精神刺激、感染等，虽然不少甲亢的诱发主要与自身免疫，遗传因素有关，但发不发病却和环境因素有密切关系 。如遇到诱发因素就发病，而避免诱发因素就不发病。由此可见，部分甲亢病人的发病有可能在避免诱发因素的条件下得到预防。
遗传因素（15%）： 遗传因素也很重要，但遗传的背景和遗传的方式也未被阐明，故也很难从遗传方面进行预防。
发病机制
不同病因所致甲亢有不同病理生理改变。
1.弥漫性毒性甲状腺肿
也称Graves病，是一种自身免疫性疾病，占甲亢患者的60%～70%，容易发生在有遗传上易感的个体，生育年龄的妇女发病率高，很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠;也有一部分孕妇，过去有弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠，此类患者多有突眼，故也称恶性突眼性甲状腺肿，这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情，此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，过去称为长效甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘，它可以引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢，在Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb)，当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth，1998)，在20世纪90年代有不少报道发现在Graves病孕妇的体内还存在甲状腺刺激素受体的抗体，即促甲状腺素受体的抗体(TRAb)，这种抗体作用于甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷腺苷酶，加强碘的摄取，引起甲状腺过多的合成T4和T3，使患者发生甲亢，当TSBAb通过胎盘时，可以造成胎儿和新生儿甲减，甲状腺不肿大，TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher，2001)，Graves病孕妇体内的TSI，TRAb为免疫球蛋白IgG，分子小，容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的甲状腺，目前可以测定母亲TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相当高，足以引起胎儿产生高水平的T4，T3时，那么胎儿在宫内可能发生甲亢，相反，如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减，如果母亲服用抗甲状腺药物，此药物可通过胎盘，抑制T3，T4的产生，二者的平衡决定胎儿甲状腺的功能，Graves病孕妇如果未经合理治疗，胎儿受累后在宫内可以发生甲低，甲亢，胎死宫内，胎儿生长受限，早产，死产等并发症，新生儿于刚出生后亦可以有广泛自身免疫性疾病表现，如淋巴组织一般性的肥大，血小板减少，新生儿出生后也可以有甲亢表现，如甲状腺肿大伴代谢亢进，多数情况下代谢亢进是暂时的，因为TSAb半衰期大约14天，而抗甲状腺药物断绝后，在TSI的作用下，新生儿甲亢症状可持续到出生后1～5个月。
2.亚急性甲状腺炎
甲状腺合并其他病毒感染，早期阶段甲状腺充血，水肿，有多少不等的细胞损伤，因而使甲状腺素逸出到血液循环中，出现暂时性甲亢，病人不存在TSAb，甲状腺活体组织检查有特征性改变，即多核巨细胞肉芽肿病灶，并有淋巴细胞浸润，为甲状腺炎的特点。
3.毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤
在世界上很多缺碘地区，该地区妇女甲状腺可发生单发或多发结节，甲状腺代偿性增生，单发或多发结节性甲状腺肿可以发展成甲状腺毒症，而出现甲亢，缺碘所引起的甲状腺肿或腺瘤，可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解，如果由于单个的甲状腺腺瘤，有功能亢进，也可以考虑手术切除，孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见，多数孕妇如需手术治疗，尽量延缓到产后进行。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
也称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺炎，患者体内有甲状腺自身抗体，包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)，甲状腺组织学特征是淋巴细胞浸润，结缔组织形成和腺上皮改变，甲状腺增大，质韧，不规则，早期表现甲亢，然后进入甲低，部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿，因而切除部分甲状腺，病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎，待病情后期需要补充甲状腺片。
5.滋养细胞疾病
如葡萄胎和绒毛膜上皮癌，这些病人血清内β-HCG水平很高，对甲状腺刺激作用，血清TT4值可较正常人升高1倍，临床上可以出现甲亢，当葡萄胎被刮宫清除后，绒毛膜上皮癌手术治愈后，血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降，甲亢症状也自然消失。

典型患者以高代谢症候群，甲状腺肿大，突眼为主要表现，本病起病缓慢，常不易确定其发病日期，一般在明确诊断数月以前，已经有甲亢症状存在，只有妊娠剧吐孕妇随着恶心呕吐，出现手震颤及心悸等症状而得到及时诊断，最常见的主诉有性格改变，神经过敏，表现为烦躁，容易激动，多言多动多疑，思想不集中或寡言抑郁，心悸(阵发性或持续性)，易倦，畏热(睡眠时较常人盖被少)，体重减轻，肠蠕动加强，少数有腹泻，日晒后可出现皮肤瘙痒或皮疹，Grave疾病有典型的三联症：甲状腺功能亢进，突眼，胫骨前黏液性水肿，此病被认为是具有TSH特异性的自身抗体引起的，此抗体可与TSH受体结合并激活受体，其典型症状是神经过敏，怕热，心悸，出汗，腹泻，体重下降，体格检查可发现典型的体征：突眼，睑反射迟缓，心动过速，震颤，皮肤潮湿和温热，甲状腺肿大，可发现甲状腺呈弥漫性，对称性增大(2～3倍于正常)，质从柔软到结实随个体而异，很少有压痛，表面光滑，但不规则或呈叶状结构者亦不少见，偶有在弥漫性增大的腺体中触及孤立结节者，应做进一步检查，可扪及血管震颤及闻及杂音，后两者是甲亢的特异性体征。
由于多汗，皮肤常热而潮，尤以掌心更为明显，偶见掌红斑及毛细血管扩张，头发细而脆，易脱落，有的出现裂甲症，指甲远端与甲床分离，即所谓Plummer甲，手及舌有震颤现象，有少数病例小腿下段胫骨前处出现局限性黏液性水肿，由于不同程度的肌无力，在坐姿或卧姿时要借助手的力量才能站起来。
心血管功能改变也是最为突出的临床表现之一，常有心动过速，心率常>90次/min，静止时外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收缩压升高，舒张压降低而脉压差增大，心尖搏动范围扩大而有力，心音加强，在心尖部位可闻及收缩期及收缩前期杂音，约10%病人甚至出现心房纤颤，无心脏病的本病孕妇也可发生心衰。
妊娠期甲亢的临床症状与非孕期相同，如甲状腺肿大，心悸，心动过速，多汗，怕热，食欲亢进而体重减轻，疲乏，腹泻，手指震颤，甲状腺肿大，突眼等，在早孕时甲亢症状可一过性加重，中晚期较稳定。

诊断
有典型症状及体征者，诊断并不困难，实验室检查有助于确诊，FT3及FT4是诊断的主要指标，甲亢者明显升高，T3，T4及甲状腺结合球蛋白也明显升高，TSH则受抑制而降低。
注意：甲亢的某些症状及体征如心动过速，怕热，以及甲状腺部位的收缩期杂音可误为妊娠期的生理现象而被忽视。
鉴别诊断
应注意与下列疾病加以鉴别。
1.妊娠期单纯甲状腺肿大
尤其孕妇为神经质者，其精神情绪方面的表现与甲亢孕妇极为相似，但脉搏
2.亚急性甲状腺炎
(1)甲亢期：为青春期或高龄孕妇妊娠期最常见的甲状腺疾病，病人常有新陈代谢亢进的临床表现，如心悸，怕热，多汗，精神紧张，心急易怒，手抖等甲亢表现，血清TT4，TT3，FT4，FT3等均有所升高，因而常误诊而给予ATD治疗，但病人常有病毒感染病史，起病急骤，畏寒发热，最富特征的是甲状腺肿大，疼痛，肿痛可先从一侧开始，然后扩大至另一侧，继而累及全甲状腺，病变腺体质地坚硬，触痛，在咀嚼，吞咽，转动颈部或低头动作时疼痛加重，血沉明显加速(50～100mm/h)。
(2)缓解期：进入缓解期时，甲状腺肿痛减轻，血清T4，T3浓度下降。
3.桥本(Hashimoto)病
是甲状腺肿大主要原因之一，常以不明原因心跳，气短，胸闷，四肢无力为主要症状就诊，其甲亢期与本病鉴别极为困难，这两种自身免疫性疾病可同时并存，称Hashitoxicosis，桥本甲状腺炎的甲状腺肿较大，质结实，偶有触痛，甲亢期间实验室血清检查难以鉴别，可用小针穿刺做细胞学检查，结果准确可靠，且简单安全。

妊娠合并甲状腺功能亢进西医治疗
1.妊娠合并甲亢的处理
(1)孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。
(2)孕期处理
①甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。
②妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。在妊娠中、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血TT4水平不超过正常上限的1.4倍为度，可有轻度甲亢。>1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，丙硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巯咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控制后逐渐减量。在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，甲巯咪唑在20mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺素的问题有争议，因甲状腺素不易通过胎盘，使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量，但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。
③由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，有主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术，并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。
④β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的应用：剂量10～20mg，3次/d。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身症状。普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。但β受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良以及胎儿宫内发育迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。
⑤产科处理：妊娠合并甲亢，治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。甲亢不是剖宫产的指征，妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿生长受限的可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能和防止早产。
⑥产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。
⑦甲状腺危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗，行产科手术、产后感染和产后流血会诱发甲状腺危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小时1次口服;甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)10～20mg，每6小时1次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛尔20～40mg，每4～6小时1次口服，或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。利舍平(利血平)1～2mg，肌内注射，每6小时1次。氢化可的松每天200～400mg静脉滴注;并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。
⑧新生儿管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿，须注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并做甲状腺功能检查。
母体TSH、T4与T3很难通过胎盘屏障，但长效甲状腺刺激物(LATS)很容易通过胎盘屏障，因此患甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿甲状腺功能亢进，这些新生儿可以出现明显的眼球突出和甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T4和TSH浓度可估计新生儿甲状腺功能。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。新生儿甲亢的治疗，包括甲巯咪唑每天0.5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，3次/d;有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。
妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。
2.手术治疗
手术治疗的指征为：
(1)药物治疗失败或因药物严重不良反应，不能耐受者。
(2)甲状腺不能排除恶性者。
(3)甲状腺肿大局部有压迫症状(喉返神经，气管)。
实际上妊娠期须施行甲状腺部分切除者很少，如需手术最好在妊娠中期进行，术前应给予碘剂7～10天。手术并发症与非孕期同，可有喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%～2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。
妊娠合并甲状腺功能亢进中医治疗
1、中医治疗甲亢之心肝阴虚型的治疗：心肝热盛则灼阴伤津，心阴虚则烦热失眠，头晕汗出，取曲泽、天突、天容、翳风、合谷、足三里，用点法发凉气，以滋养心肝之阴，用剑指向甲状腺发凉气。
2、中医治疗甲亢之肝胃火旺型的治疗：肝郁火盛而犯胃，则消谷善饥，性急易怒，取天突、天容、天鼎、合谷、足三里，用点法发凉气，以清泻肝胃之火，用抓法抓甲状腺10次，用剑指向甲状腺发凉气。
3、中医治疗甲亢之气郁痰结型的治疗：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，郁久而痰结成瘿，治取天突、天鼎、足三里、翳风。用点法发凉气，以调肝理脾、解郁散结，用抓法对准甲状腺连抓10次，用导引法作全身性导引，以期疏通经络、祛痰散结、消除瘿气。方可治疗甲亢。
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