妊娠合并皮质醇增多症

皮质醇增多症又称库欣综合征(Cushings syndrome)是肾上腺皮质功能亢进症中最常见的一种，这是由于肾上腺皮质分泌过多的皮质醇所致，但常同时分泌其他皮质激素。妊娠合并皮质醇增多症极为少见，大多数患者妊娠终止于流产、早产或死产。

(一)发病原因
1.垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)过多 这是本病最常见的类型，约占70%，多见(80%)的病变为垂体ACTH微腺瘤，10%为垂体前叶大腺瘤，约10%为下丘脑功能紊乱，分泌促肾上腺皮质素释放激素(CRH)过多，通过调节使ACTH分泌增加，过量的ACTH刺激双侧肾上腺皮质弥漫性增生，束状带细胞增生肥大，可分泌大量的糖皮质激素，网状带的雄激素也可以分泌增多，久病或年龄较大的患者，增生的肾上腺皮质可出现结节，并有一定的自主性功能。
2.肾上腺皮质肿瘤 占皮质醇增多症发病的25%(20%为腺瘤，5%为腺癌)，这些肿瘤的生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH的控制，肿瘤分泌大量的皮质醇，可反馈抑制垂体ACTH的释放，患者血中ACTH降低，瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩，儿童患皮质腺癌者较多见。
3.异位ACTH综合征 肺癌，胸腺癌和胰腺癌，甲状腺髓样癌可产生ACTH，刺激肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素。
(二)发病机制
库欣综合征病人的垂体前叶嗜碱性细胞常发生透明变性及空泡形成，这种改变常为肾上腺皮质激素分泌增多的结果，在这种情况下，促性腺激素的分泌无疑会受到影响，卵巢乃发生相应改变，卵泡发育受阻，形成大量闭锁卵泡而导致闭经，虽然闭经是综合征的突出症状之一，但仍有20%病人有正常月经，并能怀孕，常在妊娠期或妊娠结束后才首次出现临床症状，因此推测在妊娠前为一轻症病人，妊娠及分娩后病情加重。

皮质醇增多症的临床表现是由于体内皮质醇过多，引起糖，蛋白质，脂肪，电解质代谢紊乱及多种器官功能障碍所致，主要临床表现有满月脸，向心性肥胖，紫纹，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松，闭经，乏力等。

诊断
妊娠期由于糖类皮质激素和盐类皮质激素代谢发生改变，随孕期增长皮质醇及醛固酮的产生也相应增多，故妊娠期皮质醇增多症的诊断有一定困难，妊娠合并皮质醇增多症的患者典型者有满月脸，腹部及四肢内侧紫纹，痤疮，体重增加，血糖升高；实验室检查24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及游离皮质醇明显升高；肾上腺部位B超检查及肾周充气造影可有助于诊断。
鉴别诊断
仔细分析化验室结果和其他检查结果，诊断并不困难，主要应与单纯性肥胖症，异位ACTH样肿瘤，糖尿病，其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别，各类皮质醇增多症的鉴别诊断见附表。
不同病因病理皮质醇增多症的实验室及X线等鉴别诊断 双侧肾上腺皮质增生（下丘脑－垂体功能紊乱）肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌异位ACTH综合征 尿17－羟（mg/24小时）一般中度增多，30mg左右同增生明显增高，可达50mg以上同癌 尿17－酮（mg/24小时）中度增多，20mg左右可为正常或增高明显增高，可达50mg以上明显增高，50mg以上 血质皮醇 （μg/dl) 上午8时 30 35 35 50 下午4时 25 25~35 35 50 大剂量地塞米松抑制试验＋多数能被抑制，少数不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制，少数异位CRF者可被抑制 ACTH兴奋试验＋＋有反应，高于正常约半数无反应，半数有反应绝大多数无反应有反应，少数异位ACTH分泌量特别大者无反应 甲吡酮试验＋＋＋有反应，常高于正常一般无反应，少数有反应无反应部分有反应，部分无反应 低血钾性碱中毒严重者可有无常有常有 蝶鞍照片小部分病人蝶鞍扩大不扩大不扩大不扩大 腹膜后充气造影肾上腺影两侧增大一侧腺瘤影，直径一般为2~6cm 一侧癌瘤影，直径常大于6cm，但往往因有粘连，气体不能进入肾上腺区肾上腺影两侧增大 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照相两侧肾上腺显像，增大瘤侧显像，增大癌侧显像，或不显影两侧显像，增大 肾上腺超声检查及CT扫描两侧肾上腺增大显示肿瘤显示肿瘤两侧肾上腺增大 血浆ACTH测定清晨略高于正常，晚上不像正常那样下降降低降低明显增高。
注：＋每次2mg，每6小时口服一次，连续2日，第2日尿17－羟降至对照值的50％以下，表示被抑制。
＋＋ ACTH25u，溶于5％葡萄糖水液500ml中，静脉滴注8小时，共2日，正常人滴注日的尿17－羟基础值增加2倍以上。
＋＋＋ 甲吡酮每日2~3g ，分次口服，连续2日，第2日或停药后第1日尿17－羟或17－生酮类固醇较对照值增加一倍以上，表示有反应。

妊娠合并皮质醇增多症西医治疗
①妊娠合并皮质醇增多症易发生流产、死胎、死产和早产。故孕期应加强监护，提前住院。
②孕妇往往在孕中期就出现妊高征，同时由于皮质类固醇有抗胰岛素作用使血糖升高，故应积极控制妊高征及治疗糖尿病。经积极治疗后孕期可延长，得到活婴的机会增多。
③甲吡酮是一种皮质醇合成抑制剂，每日1～2g，分次服，可加大至每日4～6g。甲吡酮不良反应少，能使血皮质醇含量降低症状缓解。④手术治疗。妊娠期由于肾上腺皮质肿瘤引起肾上腺皮质功能亢进者，经确诊后可考虑手术。Bevan认为妊娠期间手术是安全的，可显著减少死胎和早产的发生率。
妊娠合并皮质醇增多症中医治疗
1.气郁血瘀
【主症】精神抑郁，胸闷喜太息，皮肤瘀斑紫纹，面色晦滞，舌黯红或有瘀斑等症状都是气郁血瘀的表现。
【方药】柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。柴胡、赤芍、枳壳、香附、川芎、当归、桃仁、红花、丹参、紫草、益母草、甘草、随症加减。胸胁刺痛者加川子、延胡索、郁金、以助疏肝理气，化瘀止痛，肝郁化火伤阴。见口干口音便秘者，加丹皮、栀子、生地、以清肝泄火，滋阴润肠。心烦不眠者，加酸枣仁、夜交藤、合欢皮、以疏肝宁心。
2.阴阳两虚
【主症】头晕耳鸣，腰酸肢软，骨质不坚，口干不思饮，下肢水肿，女子闭经不孕，男子阳痿早泄。舌嫩红或舌体胖，苔薄白或微腻，脉沉细。
【治法】温肾滋阴。
【方药】济生肾气丸加味。熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂粉、(兑服)附片、牛膝、车前子、(包煎)菟丝子、仙灵脾，随症加减。乏力肢软，易感冒者，加黄芪、党参、或合用玉屏风散，以益气团表。水肿甚者，加猪苓、冬瓜皮、赤小豆，以助利水消肿。骨质不坚者，酌加骨碎补、桑寄生，以补肾壮骨;阳痿者选加紫河车粉(兑服)，仙茅、以补肾壮阳。
3.肝脾湿热
【主症】胸背肥胖，满月脸，颜面油光，痤疮频发，肌肤紫纹，四肢消瘦乏力，性急易怒，口苦口干，大使黏滞不爽，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
【治法】疏肝健脾，清热化湿。
【方药】逍遥散合龙胆泻肝汤加减。柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、生地、泽泻、木通、黄芩、黄连、焦山桅、龙胆草、随症加减。夜寐不安，精神亢奋者，加龙齿(先煎)，磁石。以镇静安神。紫斑明显者，加丹参、紫草、以清热化瘀。皮肤痤疮疮疹者，加土茯苓、紫花地丁，以清热解毒。
4.阴虚阳亢
【主症】头痛头晕或目眩，甚则肌肉颤动，烦躁易怒，颜面潮红，心悸失眠，多梦造精，腰膝酸软，月经紊乱。舌质红，少苦，脉弦细数。
【治法】滋阴潜阳，平肝熄风。
【方药】天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、后下)石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、克茯神、夜交藤、龙骨、栀子、龟版、熟地、随症加减。头痛易怒、血压偏高者，加夏枯草、羚羊粉(冲)，以清热平肝降压。五心烦、加知母、丹皮、鳖甲，以滋阴清热相火妄动，遗精频作者，加黄柏、天冬，人助滋阴泻火。
（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）