咯血

咯血是指喉以下气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。咯血可分痰中带血、少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100～500毫升)和大咯血(每日咯血量达500毫升以上)。痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致，大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。

对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血，部分隐匿性咯血可能由于气管，支气管非特异性溃疡，静脉曲张，早期腺瘤，支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
支气管疾病（20%）： 常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)，慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管肺癌等，较少见的有良性支气管瘤，支气管内结石，支气管非特异性溃疡等。
肺部疾病（25%）： 常见的有肺结核，肺炎，肺脓肿等，较少见的有肺瘀血，肺梗塞，肺转移瘤，肺囊肿，肺真菌病，肺吸虫病等，肺结核是最常见的咯血原因之一。
心血管疾病（20%）： 较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血，某些先天性心脏病如房间隔缺损，动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。
其他（10%）： 血液病(如血小板减少性紫癜，白血病，血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。

对咯血量的估计有不同的定义，大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急诊对认识大出血，防止窒息的诊断和处理十分重要。
一、病史
咯血量，性状，发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值，脓性痰伴咯血多见于支气管炎，支气管扩张症或肺脓疡，肺水肿多为粉红色泡沫痰，长期卧床，有骨折，外伤及心脏病，口服避孕药者，咯血伴胸痛，呼吸困难、晕厥应考虑肺栓塞，40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能，女性患者于月经周期或流产、葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位症或绒癌肺转移，对年轻女性，反复慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。
二、体征
应详细检查肺部，避免使用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现Up音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧，物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌，支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
三、伴随症状
(一)咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热，支气管肺癌等。
(二)咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎，肺梗塞，肺结核，支气管肺癌等。
(三)咯脓血痰：可见于肺脓肿，空洞型肺结核，支气管扩张等，支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。
(四)咯血伴呛咳：可见于支气管肺癌，支原体肺炎等。
(五)咯血伴有皮肤粘膜出血：须注意流行性出血热，血液病。
(六)咯血伴黄疸：须注意肺梗塞，钩端螺旋体病。

诊断
根据病因、临床表现及实验室检查即可确诊。
鉴别诊断
咯血：属呼吸道出血随咳嗽排出。血的颜色鲜红，血内含有气混有痰液。很少有黑便。
呕血：属上消化道出血。血的颜色暗红或呈咖啡色。如为胃内出血，血内可混有食物残渣。可有柏油样便。

咯血西医治疗
咯血急诊治疗的目的是：①制止出血。②预防气道阻塞。③维持患者的生命功能。
(一)一般疗法
1、镇静、休息和对症治疗。
2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。
(二)大咯血的紧急处理
1、保证气道开放 。
2、安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数，血细胞容积测定，动脉血气分析，凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定，X光胸片检查。
3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。
4、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。
5、应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂;如有指征，用抗生素，止血药物的应用。
(三)止血药的应用
1、垂体后叶素是大咯血的首选药，对于高血压和冠心病患者需慎用。
2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。
3、安络血。
4、维生素K 。
（四）支气管动脉栓塞术：适用于内科治疗无效者。
(五)紧急外科手术治疗：对于病因明确，经内科保守治疗无效者可以选择外科手术治疗。
(六)支气管镜止血：对于中等量出血患者可考虑支气管镜下治疗，达到局部止血的效果。
咯血中医治疗
1、肺热壅盛
 【症状】证候：咳痰色黄带血，或咯血量多，血色鲜红，口干而渴，咽痛，或伴发热，便秘溲赤，舌质红，苔黄，脉洪数。
【治法】清热泻肺，降逆止血。
【药方】桑杏汤
2、 肝炎犯肺
【症状】咳嗽阵作，痰中带血，或咳吐鲜色，头痛眩晕，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦咽干。
三赤。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
【治法】清热泻肺，降逆止血。
【药方】桑杏汤
3、 阴虚火旺
【症状】干咳少痰或痰小难以咳出，咳血鲜红，血多痰少，反复咳血，颧红潮热，胝热心烦。
手足心热头瞎耳鸣，检酸软，或遗精多梦，舌戏少苔或无苔，脉细数，尺脉无力。
【治法】清热泻肺，降逆止血。
【药方】桑杏汤
4、气不摄血
【症状】咳血久延不愈，血量少，血暗淡，咳咳嗽痰白，面色[白光]白，畏寒肢冷，神倦乏力，心悸气短，声低懒言，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉沉细或芤。
【治法】益气摄血
【药方】拯阳理劳汤
5、瘀血阻络
【症状】咳痰带血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得卧，胸闷刺痛，口唇青紫，面色晦否，目眶黧黑，舌紫暗或有瘀斑，脉沉弦或结代。
【治法】益气摄血。
【药方】拯阳理劳汤