小儿播散性血管内凝血

播散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质(soluble thromboplastin)入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程(或病理综合征)。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解(纤溶)过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血。

(一)发病原因

可在下列疾病过程中发生：

1.早产儿及新生儿窒息。

2.细菌感染 严重的败血症(如脑膜炎双球菌败血症)，菌痢，大叶性肺炎及泌尿道感染等。

3.病毒感染 重症病毒性肺炎，暴发型病毒性肝炎，流行性出血热，出血性麻疹及严重水痘等。

4.其他感染 恶性疟疾，钩端螺旋体病及真菌感染等。

5.血液病 急性白血病(特别是早幼粒细胞白血病)，蚕豆病及阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

6.肿瘤 恶性肿瘤，巨大血管瘤。

7.其他危重病症 各种休克(感染性，失血性或过敏性)，呼吸窘迫综合征，溶血尿毒综合征，肾功能衰竭，烧伤，脑挫伤，毒蛇咬伤，大手术后，体外循环，错误输血(血型不合)，输液严重反应及新生儿硬肿症等。

(二)发病机制

在正常情况下，微循环中流动的血液不会凝固，主要是由于没有血管损伤，没有血小板的黏着和聚集，没有凝血和血栓形成的促发因素，但是一旦在上述各种因素 (如细菌内毒素，血管内皮损伤等)的影响下，激活了凝血系统，使循环的血液出现高凝状态，即在微循环内发生血小板聚集和广泛性纤维蛋白沉积，形成大量微血栓，此时，凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原，凝血酶原，Ⅴ，Ⅷ，X，Ⅻ等因子及血小板明显降低，形成了“消耗性凝血障碍”，于是血液的高凝状态转变为低凝状态，临床上出现广泛性出血，发生DIC后，原与凝血保持动态平衡的纤维蛋白溶解系统(以下简称纤溶)，因组织缺氧，血液和组织的前活化素被激活成为活化素，后者使纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶(简称纤溶酶)，从而发生纤维蛋白溶解亢进，此即继发性纤溶现象(图1)，因为纤溶酶是一种蛋白分解酶，当纤溶现象亢进时，除了溶解纤维蛋白外，还分解了许多凝血因子，使多种凝血因子进一步消耗而减少，促使出血的发生，另一方面，由于纤溶所分解出的纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)，又称纤维蛋白裂解产物(FDP)，也有抑制凝血的作用，所以更加重了出血，此外，DIC发生后，血小板出现聚集，进一步被消耗而减少，也促进了出血。

DIC和继发性纤溶这两种病理现象，出现在不同疾病进程中的一定阶段，有时两种现象同时存在，有时则以一种现象为主，因此，病理变化可轻可重，轻者表现不明显，稍重者出现紫癜或瘀斑，严重者许多器官可发生微循环栓塞，坏死和出血，多见于肺，肾，甚至累及全身脏器如肝，脑，胃肠及肾上腺等，如果血栓持续存在较久，由于严重缺血，缺氧，酸中毒，细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。

根据DIC发生的缓急程度，发展进程和持续时间，分为急性，亚急性DIC和慢性DIC，急性DIC者占多数，发生急骤，进展迅速，后果严重，若处理得当，恢复亦快，持续时间较短，仅数小时或数天，尤多见于新生儿及早产儿;亚急性者达数周;慢性DIC发生缓慢，发展延缓，恢复亦慢，持续时间可迁延数月，早期可见凝血时间缩短而无出血倾向，到后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片瘀斑，并有呕血，咯血，便血，血尿，少尿或无尿，以及寒战，惊厥，昏迷，呼吸困难，发绀，腹痛，黄疸等症状。

1.凝血机制失常分为3期

(1)高凝血期：当促凝物质进入血液循环后，使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物质进入血循，此时临床可无出血症状，但常见抽血时血标本极易凝固。

(2)消耗性低凝血期：随着大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子，血小板被消耗，随之呈消耗性低凝状态，病人出现广泛的严重出血。

(3)继发性纤溶期：由于纤溶系统激活产生大量FDP，纤溶亢进时FDP本身有较强的抗凝作用，因此，该期临床出血更为严重。

上述三期并非截然分隔，可以相互重叠。

2.微循环中弥漫性广泛性血栓形成的临床表现 微血管血栓栓塞的终末器官发生广泛性出血及出血性坏死，随之出现各主要脏器的功能障碍，包括：

(1)心搏出量减少，心音无力，低血压及心源性休克。

(2)典型的纤维蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难，严重者并发肺出血。

(3)消化系统栓塞常表现为恶心，呕吐，腹泻和黄疸等。

(4)少尿，血尿，蛋白尿，甚至肾功能衰竭症。

(5)中枢神经系统有嗜睡，神志模糊，昏迷和惊厥等。

(6)皮肤黏膜出现坏死性紫癜，瘀斑，呈进行性增大和增多，上述脏器栓塞症的发生率为20%～70%，导致并加重微血栓沉积的因素。

3.循环障碍——休克 休克在DIC时发生率为40%～70%，其原因和机理如下：

(1)与原发病有关，若系败血症，革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克。

(2)由于心血量减少，心排出量减少→心肌严重缺血缺氧→心排血量更减少→心源性休克。

(3)DIC时广泛出血→失血性血容量减少→循环血容量减少→休克。

(4)Ⅻ因子，血管舒缓素，激肽与补体系统激活使休克发生，激肽破坏细胞线粒体，释放溶酶体酶，抑制心肌收缩，加重休克，补体系统激活C3a，C5a有过敏毒性作用，使血管通透性增高，并能吸引中性粒细胞凝聚并释放促凝物质与溶酶体酶，上述因素使休克越来越严重，往往发展成为不可回逆性休克。

4.红细胞机械性损伤引起的溶血 又称红细胞破碎综合征，DIC时由于红细胞通过狭窄微血管，受挤压与机械性损伤，发生变形破碎而致溶血，红细胞可发生变形，呈盔形，三角形或棘形等，经脾脏时遭破坏，此种贫血也称为微血管病性溶血性贫血，近年认为内毒素，纤溶降解产物，D碎片可以通过激活补体-粒细胞-自由基途径损伤红细胞膜参与溶血过程。

5.慢性DIC的临床特征 慢性DIC病人常见延续性及弥漫性血栓形成，而与急性DIC不同，一般不出现致命性暴发性出血，也有人称之为“代偿性DIC”，这时许多止血系统的成分转换加速，生存期缩短，如血小板，纤维蛋白原，Ⅴ，Ⅷ因子等，因此，绝大部分凝血试验指标接近正常或正常，然而几乎均有FDP显著升高，因此，可常见龈血，自发性瘀点及大块瘀斑，并可见轻，中度黏膜出血，如泌尿道，消化道出血等，患者也可出现单发或弥漫性血栓形成，并出现相应临床表现。

诊断

DIC诊断标准：

1.DIC诊断一般标准

(1)存在易致DIC的基础疾病：如感染，恶性肿瘤，病理产科，大型手术及创伤等。

(2)有下列2项以上临床表现：

①严重或多发性出血倾向。

②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。

③广泛性皮肤，黏膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落及溃疡形成，或不明原因的肺，肾，脑等脏器功能衰竭。

④抗凝治疗有效。

(3)实验检查符合下列条件：

①同时有下列3项以上实验异常：

A.血小板计数<100×109/L(白血病，肝病<50×109/L) 或是进行性下降，或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：

a.β-血小板球蛋白(β-TG)。

b.血小板第4因子(PF4)。

c.血栓烷B2(TXB2)。

d.血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素，GMP-140)。

B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L)或>4.0g/L或呈进行性下降。

C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性)。

D.PT延长或缩短3s以上(肝病>5s)，APTT延长或缩短10s以上。

E.AT-Ⅲ活性<60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。

F.血浆纤溶酶原抗原(PLg：Ag)<200mg/L。

G.因子Ⅷ∶C<50%(肝病必备)。

H.血浆内皮素-1(ET-1)水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。

②疑难或特殊病例应有下列2项以上异常：

A.血浆凝血酶原碎片1 2(F1 2)，凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。

B.血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM)水平增高。

C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)水平升高。

D.血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。

2.白血病DIC实验诊断标准

(1)血小板计数<50×109/L或进行性下降，或有下列2项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高：①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。

(2)血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L或进行性下降。

(3)3P试验阳性或血浆FDP>2.0mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)。

(4)PT延长3s以上或进行性延长，或APTT延长10s以上。

(5)AT-Ⅲ活性<60%或PC活性降低。

(6)血浆PLg：Ag<200mg/L。

(7)以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1 2;②TAT;③FPA;④SFM。

3.肝病DIC实验诊断标准

(1)血小板计数<50×109/L或进行性下降，或有下列2项血小板活化分子标志物升高：①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。

(2)血浆纤维蛋白原含量<1.0g/L或进行性下降。

(3)因子Ⅷ:C<50%(必备标准)。

(4)PT延长5s以上，或APTT延长10s以上。

(5)3P试验阳性或血浆FDP<60mg/L，或D-二聚体水平升高(阳性)。

(6)血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1 2;②TAT;③FPA;④SFM。

4.慢性DIC诊断参考标准

(1)临床存在易致慢性：DIC的基础疾病，如肿瘤，免疫性疾病，慢性肾病及肺部疾病等。

(2)有下列1项以上异常：

①反复出现的轻度微血管栓塞症状和体征，如皮肤，黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等。

②反复出现的轻度出血倾向。

③原因不明的一过性肺，肾，脑等脏器功能障碍。

④病程超过14天。

(3)实验检查符合下列条件：

①有2项以上血浆血小板活化分子标志物升高：A.β-TG;B.PF4;C.TXB2;D.P-选择素。

②血浆2项以上凝血因子激活分子标志物水平升高：A.F1 2;B.TAT;C.FPA;D.SFM。

③3P试验阳性或血浆FDP<60mg/L，或D-二聚体水平较正常升高(阳性)4倍以上。

④血小板，纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加速。

⑤血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高：A.ET-1;B.TM。

5.基层医疗单位DIC实验诊断参考标准 具备下列3项以上检测指标异常，可诊断DIC。

(1)血小板计数<100×109/L或进行性下降。

(2)血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降。

(3)3P试验阳性。

(4)PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。

(5)外周血破碎红细胞>10%。

(6)不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。

6.前-DIC(pre-DIC)诊断参考标准

(1)存在易致DIC的基础疾病。

(2)有下列一项以上临床表现：

①皮肤，黏膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落，及溃疡形成。

②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白，湿冷及发绀等。

③不明原因的肺，肾，脑等轻度或不可逆脏器功能障碍。

④抗凝治疗有效。

(3)有下列3项以上实验指标异常：

①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或阳缩短>3s，APTT缩短5s以上。

②血浆血小板活化分子标志物含量增加：A.β-TG;B.PF4;C.TXB2;D.P-选择素。

③凝血激活分子标志物水平含量增加：A.Fl 2;B.TAT;C.FPA;D.SFM。

④抗凝活性降低：

A.AT-Ⅲ活性降低。

B.PC活性降低。

⑤血管内皮细胞受损分子标志物水平增高：A.ET-1;B.TM。

鉴别诊断

主要与原发性纤溶相鉴别，原发性纤维蛋白溶解综合征无凝血功能亢进，不存在大量血小板的聚集与消耗和凝血酶生成以及纤维蛋白单体形成，实验室检查血小板计数，3P试验以及抗凝血酶Ⅲ浓度，PF4以及β-TG均属正常，Bβ1～42肽链增高，D-二聚体(-)，而DIC时前述4项指标均异常，Bβ15～42肽链增高，D-二聚体增多。

小儿播散性血管内凝血西医治疗

DIC的治疗必须注意对病情作具体的分析，根据不同的矛盾采用不同的方法去解决，在凝血为主要矛盾时，应以抗凝为主;在低凝期出血难止时，应输新鲜血，给予止血药，若促凝因素仍然存在则可给以少量抗凝，活血化瘀之剂;在纤溶亢进造成出血不止时应给以抗纤溶药物，但不宜过多，DIC病人给予肝素治疗取得良好效果已有10余年的历史，剂量为0.5～1mg/kg，静脉点滴每4～6小时1次，将凝血时间控制在15～18min左右，直至血液恢复正常，原病已被控制，DIC不再进行，静脉用药时以均匀点滴为妥，除高凝严重者外不可静脉推注肝素，现在主张用微量肝素0.25～0.5mg/kg，每12小时皮下注射，低分子量肝素(LMH)：75U/(kg·d)用于临床，在低凝期出血严重时如促凝因素已不复存在则可不用肝素，最近国外报道采用抗凝血酶Ⅲ及低分，不应用药制止，除非纤溶过分亢进造成难以控制的出血，但用药必须适当，否则对微循环的解决不利，山莨菪碱(654-2)，东莨菪碱和阿托品能显著改善微循环，在DIC的治疗中取得良好效果，低分子右旋糖酐及脉通等对疏通微循环有显著疗效，对亚急性及慢性DIC，可用双嘧达莫(潘生丁)血府逐瘀汤，双香豆乙酯 (新双香豆素)等，在急性DIC治疗中以上诸法失败时可采用换血疗法，目前国外在研究一些新制剂治疗DIG，如阿加曲班(MCI-9038)，巴曲酶 (Batroxobin)，Moutan Cortex，Pentasac-charide，FOY，FUT-175，二苄明(Dibenamine)，Dihydroerg-otamine等，但仍在实验阶段，对急性DIC除上述治疗外，必须积极治疗原发病，纠正酸中毒，纠正水和电解质的紊乱，保持呼吸道通畅吸入氧气，给以适量的强心药;避免应用血管收缩药和使血液黏稠的药物。

预后

急性和慢性DIC预后迥异，急性DIC病死率为50%～80%，慢性DIC患者预后可因原发疾病不同而异，但较急性DIC为好，无论急，慢性DIC，尽早去除诱因是改善预后的关键。

小儿播散性血管内凝血中医治疗

中医中药常用的为活血化瘀的中药药物如复方丹参、肝芎嗪、参附注射液及刺参酸性粘多糖等，对治疗DIC中有一定疗效。

以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。