小儿骨与关节结核

骨与关节结核病(tuberculosis of bone and joint)是结核菌侵入，并在其中生长繁殖，进而使骨或关节发生一系列的病理改变，又称为骨，关节结核病。随着经济发展，生活水平和儿童保健工作不断改善，其发病率已逐年下降，但本病仍为临床常见。

(一)发病原因

本病多为继发性结核病变，其中80%病变的结核菌是从肺结核经血路侵入骨，关节所致，少数继发于淋巴结和消化道结核，骨与关节的直接感染罕见。

(二)发病机制

病理变化比较复杂，它可分为骨结核，滑膜结核和全关节结核，基本病变包括局部干酪样坏死，结核性肉芽肿形成以及由此造成骨组织，关节软骨和滑膜组织的继发破坏，骨结核可发生于任何骨骼，但椎体结核最常见;其次为手，足骨和尺桡骨，骨结核的病理改变在松质骨和密质骨有所不同，松质骨结核若发生于中央部位，以浸润及坏死为主，坏死骨游离后形成死骨，而边缘性松质骨结核仅形成局限性骨皮质缺损，密质骨结核多开始于髓腔，以溶骨性破坏为主，多无死骨，但脓液沿福克曼管汇集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成葱皮样骨膜反应，关节滑膜结核主要有滑膜充血，水肿，渗出和炎细胞浸润，稍迟则出现滑膜增生肥厚，全关节结核是指构成关节的3种组织，即关节软骨，骨端松质骨(儿童即骨骺)和滑膜均被累及的病理状态，常见的发病部位依次是膝，髋和肘关节，软骨本身缺乏血管，故血源性软骨结核极少见，而骨端松质骨和滑膜同时感染的机会也颇少见，因此，早期的关节结核多是单纯性骨端结核或滑膜结核，当滑膜结核的肉芽组织侵入关节软骨的上，下方，使其破坏脱落，并累及和破坏骨端松质骨，或者骨端松质骨结核的脓液穿破关节软骨进入关节腔，并感染滑膜组织，均导致全关节结核，若病变在早期不能有效控制，将使关节软骨大部分破坏，即使病变已停止，关节功能也会大部分丧失，甚至发生纤维性或骨性强直。

骨，关节结核属慢性感染性疾病，所以发病隐匿，开始病人常有低热，易疲劳，食欲减退和体重减轻，病变处虽有疼痛，但多不剧烈，婴幼儿可因疼痛而常常夜间啼哭，关节功能障碍和肌肉萎缩多不明显，往往与健侧比较方能发现异常，随着病变发展，关节功能则将明显受限，或关节强直或发生固定性畸形，由于膝，踝，肘及腕关节位置浅在，关节肿胀和压痛较易发现，而位置较深的肩，髋和脊柱结核则不易引起注意，但在病灶附近或远隔部位，可发现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液，干酪样物质及细碎的死骨流出。

诊断

根据结核病接触史，结核菌素试验阳性，肺结核的存在及上述特殊症状进行诊断，X线表现有助于诊断。

鉴别诊断

脊柱结核应与佝偻病性脊柱后突(rachitic kyphosis)，脊柱先天性或后天性畸形，急性骨髓炎，脊髓及脊柱的肿瘤等鉴别;关节结核应与化脓性关节炎，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，慢性骨髓炎，外伤性滑膜炎(traumatic synovitis)及先天性梅毒性关节炎等相鉴别。

小儿骨与关节结核西医治疗

目前仍主张全身治疗和局部治疗相结合。前者包括适当休息、加强营养和抗结核药物治疗。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等疗效好，副作用少，常作为治疗结核的一线药物。因链霉素对第Ⅷ对脑神经损害较大，故应慎用。药物治疗应该遵循早期、联合、足量及全程的用药原则，整个疗程的用药时间不少于9～12个月。每天用药需要2种或2种以上的药物同时应用，持续4～8周更换其中1种药物，如此交替使用。局部治疗主要有对受累肢体的制动和手术治疗。通常采取皮肤牵引或石膏固定，使受累肢体保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痉挛明显缓解之后，可适当进行功能练习。手术治疗的方法较多。如病灶清除，滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等，选择手术方法，诸如椎体结核出现脊髓受压的症状与体征。就应及时手术治疗，在清除病灶的同时，还需做脊髓减压。然而。病灶清除术是最常用的手术，在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下，通过不同的手术途径，显露及进入病灶，清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液，可明显缩短疗程，防止并发症和保留关节及肢体功能，术后继续用药物治疗，可使骨、关节结核彻底治愈。

预后

如能早期发现及时治疗预后尚好 如发生并发症 如脊柱结核发生截瘫则影响预后 关节固定畸形 则影响相应运动功能。

小儿骨与关节结核中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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