小儿家族性低血磷性佝偻病

抗维生素D性佝偻病(vitamin D-resistant rickets)是一种肾小管遗传缺陷性疾病，有低血磷性和低血钙性两种，家族性低血磷性佝偻病(familial hypophosphatemic rickets)是由于肾小管缺陷，肾脏丢磷，以致钙，磷代谢紊乱，造成佝偻病。遗传方式是性联显性遗传，对一般生理剂量的维生素D无反应，故又称抗维生素D佝偻病、性联低磷血症。

(一)发病原因

该病表现为X性联显性遗传，主要是由于位于X染色体上的 PHEX 基因的突变，导致肾小管回吸收磷减少所致。

(二)发病机制

包括近端肾小管回吸收磷和由25-(OH)D，转换为1 25-(OH)2D3两方面的缺陷，造成血磷降低，在0.65～0.97mmol/L(2～3mg/dl)，尿磷排除增多，钙磷乘积多在30以下，骨质不易钙化，在动物实验已证实血清1 25-(OH)2D3水平低于正常，因患家族性低血磷症的病人，持续低血磷，不能刺激1 25-(OH)2D3的合成，此外，单纯采用口服磷替代治疗，不能完全改善骨病，必须同时用1 25-(OH)2D3，治疗才能纠正骨软化。

男性患者只能将此病传给女孩，女性患者可传给男孩和女孩，女性患者较多，但症状轻，多数只有血磷低下而无明显佝偻病骨骼变化，男性发病数低，但症状较严重，现已了解转录蛋白在染色体5上，本病的基因在Xp22.31～p21.3，偶见一些病例属于常染色体隐性遗传，亦有部分病例为散发性，并无家族病史。

将近周岁时下肢开始负重，才发现症状，开始发病常以“O”形腿或“X”型腿为最早症状，其他佝偻病体征很轻，较少出现肋串珠和郝氏沟，缺乏营养性维生素D缺乏性佝偻病常见的肌张力低下，常不被家长注意，较重病例有进行性骨畸形和多发性骨折，并有骨骼疼痛，尤以下肢明显，甚至不能行走，严重畸形，身长的增长多受影响，牙质较差，牙痛，牙易脱落且不易再生，对一般剂量维生素D没有反应，血磷低下，尿磷增加。

根据临床表现，除外其他病因引起的佝偻病，对一般剂量维生素D没有反应，结合实验室检查血磷低下，尿磷增加等结果可确诊。

鉴别诊断

1.与维生素D缺乏性佝偻病的鉴别：此病和维生素D缺乏性佝偻病的鉴别在于以下几个特点：

(1)维生素D的摄入量已超过一般需要量而仍出现活动性佝偻病骨骼变化。

(2)2～3岁后仍有活动性佝偻病的表现。 

(3)给40万～60万U维生素D肌注，对一般D缺乏性佝偻病患儿在数天内血磷上升，2周内长骨X线照片显示好转，而本病患者没有这些变化。

(4)家庭成员中常见有低血磷症，是低磷抗D佝偻病的特点。

2.与低血钙性抗维生素D性佝偻病鉴别：本病还要与低血钙性抗维生素D性佝偻病鉴别，后者又名维生素D依赖性佝偻病(vitamin D dependent rickets)，较少见，是由于肾脏缺乏1-羟化酶，不能合成1 25-(OH)2D3，发病时间从生后数月起，常伴有肌无力，早期可出现手足搐搦症，血钙降低，血磷正常或稍低，血氯增高，并可出现氨基酸尿，虽经常规剂量维生素D治疗，但在X线长骨片上仍显示佝偻病征象，要把维生素D量增加到1万U/d或双氢连固醇(dihydrotachysterol，DHT)0.2～0.5mg/d才见疗效，用0.25～2μg的1 25-(OH)2D3治疗即获痊愈，此病一般属于常染色体隐性遗传。 

3.其他：此外，本病还须与范可尼综合征和肾小管酸中毒鉴别。

小儿家族性低血磷性佝偻病西医治疗 　　

(一)治疗原则 　　

治疗原则是防止骨畸形，尽可能使血磷升高，维持在0、97mmol/L(3mg/dl)以上，有利于骨的钙化。维持正常的生长速率，又要避免维生素D中毒所致高尿钙、高血钙的发生。将多种措施的优缺点简述如下： 　　

1、单纯口服磷酸盐为提高血磷至正常水平，常需磷酸盐制剂。一般用磷酸58、8g/L和磷酸氢二钠136g/L的磷酸盐合剂，每1ml含元素磷30、4mg，每天5次。如每次5ml，每天补充元素磷760mg。婴幼儿为0、5～1g/24h，儿童为1～4g/24h。磷酸盐制剂味道难服，且易并发恶心及腹泻。为了更好地促进磷在肠道的吸收，最好同时给维生素D或DHT。 　　

2、磷酸盐和维生素D兼用维生素D2用量5万～20万U/24h。维生素D极易积存体脂内，直至大量积储后才能被发现中毒症状，故易造成中毒。 　　

3、DHT是类似维生素D的制品，在体内经过羟化后发生维生素D的作用，在体脂中不易积储，不易中毒，较为安全，剂量为0、02mg/(kg/d)。 　　

4、1 25-(OH)2D3剂量为50～65mg/(kg/d)。经治疗后血浆碱性磷酸酶降至正常，但血磷继续低下，故应配合磷酸盐制剂服用，疗效更好。 　　

5、预防血钙过高为了预防血钙过高，每1～3个月检查1次24h尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为0、15～0、3。如果这个比值大于0、4，说明维生素D或DHT的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会。有人提倡用利尿剂如氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪)1、5～2mg/(kg/d)，分次口服，可避免高钙血症，并可使血磷浓度明显增高。 　　

(二)对症治疗 　　

Ⅰ型低血磷酸盐性佝偻病的治疗包括分数次口服磷酸盐1～3g/(kg.d)，同时使用1，25-二羟维生素D3，始量为0.015～0.02μg/(kg.d)，渐增加至0.03～0.06μg/(kg.d)，达最大量为2μg/d进行维持。治疗后可见血磷酸盐浓度升高，碱性磷酸酶降低，佝偻病痊愈，生长加快。但高血钙，高尿钙和肾功能下降可妨碍治疗。 　　

Ⅱ型低血磷酸盐性佝偻病对治疗反应很差，仅予磷酸盐替代来降低低血磷酸盐的程度。患有癌基因性佝偻病的成人，随着产生体液因子抑制近曲小管重吸收磷酸盐的小细胞性间质肿瘤被切除，疾病即可显著改善为了预防血钙过高，每1～3月检查一次24小时尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为0.15～0.3。如果这个比例大于0.4，说明维生素D或DHT的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会。有人提倡用利尿剂如双氢氯噻嗪1.5～2mg/kg/d，分次口服，可避免高钙血症，并可使血磷浓度明显增高。 　　

预后 　　

本病须终身治疗。未及时治疗发生骨的严重畸形将影响运动功能。

小儿家族性低血磷性佝偻病中医治疗 　

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