小儿脓胸

脓胸(pyothorax)是指胸膜腔内有脓液积聚，故又称为化脓性胸膜炎(purulent pleurisy)，在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24h后，1/10～1/2应为固体成分。少于1/10则称为胸腔积液。

(一)发病原因

主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起，由肺炎发展而来的占最多数，在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见，另外，如纵隔炎，膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能，败血症也可引起，金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位，链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸，目前在我国已很少见，革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。

(二)发病机制

致病菌侵袭胸膜后，使壁层和脏层迅速发生广泛的炎症改变，先为浆液渗出，继而形成纤维素和炎性细胞沉积，由于大量的细菌繁殖，致使渗出液变为混浊黏稠或稀薄的脓液，肺炎球菌与金黄色葡萄球菌的脓液稠厚，合有大量纤维素，容易引起广泛性粘连，链球菌脓液稀薄，产生粘连较少，胸腔积脓一般多发生于一侧，以下部后侧为多见，亦可见于两叶之间，或下叶与膈肌之间，随着部位与脓液量的多寡，其压迫症状亦各有轻重不同，若大量脓液充满患侧胸腔又未能及时排放，则可发生肺萎陷，致使纵隔及心脏移位，损害心肺功能，由于单房或多房性包裹性脓胸，致影响膈肌运动及肺功能，若脓液穿透肺组织，则可形成支气管胸膜瘘，若脓液穿透胸壁，则形成自溃性脓胸，重症肺萎陷长期不能恢复时，可使胸廓发生变形。

脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状，有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状，大多数病儿有高热不退，婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重;较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽，胸痛也较明显，张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动，发绀，烦躁，持续性咳嗽，甚至呼吸暂停，白细胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5万～4万/mm3)，有毒性颗粒，脓胸病儿中毒症状严重的，慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血，精神不佳，对环境淡漠。

根据脓胸发生的病理生理变化，一般有下列两种情况：

1.呼吸困难 常见有3种原因：

(1)胸膜休克反应：系胸膜不能适应突然而来的刺激所致，需要镇静，休息，不宜穿刺减压。

(2)肺压迫：肺严重受压，纵隔移位，需引流减压。

(3)中毒性休克：呼吸畅通，呼吸量不减，但仍然表现为缺氧，是循环衰竭所致，急需输血，输液，抗感染及强心治疗。

2.高烧不退 胸腔积脓张力大，大量毒素吸收，中毒明显，局部高压易使感染扩散，宜早期引流，无积脓，无张力，以浸润为主，手术引流无助于退烧。

诊断

新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性，有呼吸困难，口周发绀时都应仔细检查胸部，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧移位等，叩诊出现浊音或实音，语颤降低，呼吸音减低或完全消失，表示有胸腔积液，须进一步行X线检查，新生儿对炎症的局限能力很差，易并发败血症，胸壁感染，甚至呼吸衰竭。

根据严重的中毒症状，呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩得大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可拟诊为脓胸，进行胸部X线检查，可确诊胸腔有积液，积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧，立位可见肋膈角消失或膈肌运动受限，有时胸腔下部积脓处可见弧形阴影，脓气胸病例中可见气液平面，边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸，肺叶间积脓时，侧位X线片显示叶间梭状阴影，X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，提供治疗时参考，立位行胸部透视时，将身体从后前位转至侧位，可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部，前方，后方，内侧或旁侧。

脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液，一般脓液的性质与病原菌有关，从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别，金黄色葡萄球菌引起者，脓液极为黏稠，呈黄色或黄绿色，黄绿色脓液多为肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦较稠厚并呈黄色;链球菌引起者脓液稀薄，淡黄，呈米汤样;绿色有臭味脓液常为厌氧菌，胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验，为选用抗生素做依据。

鉴别诊断

脓胸常须与以下病症鉴别。

1.大范围肺萎陷或肺炎： 脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移;而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。

2.巨大肺大疱及肺脓肿： 特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别，不过早期治疗原则上区别不大，有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况，可以区别，脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大疱则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。

3.膈疝 ：未发现之膈疝合并肺炎或上感，X线胸片见多发气液影(肠疝入)或大液面(胃疝入)可误为脓气胸，穿刺为混浊液，黏液，粪汁，可明确诊断。

4.巨大膈下脓肿： 胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变，穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓腔在膈下，B超可有助于脓肿的定位。

5.肺包虫或肝包虫病穿入胸腔：可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸，依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。

6.结缔组织病合并胸膜炎： 有时很像败血症伴发脓胸，胸腔积液外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞，胸腔积液涂片及培养无菌，用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。

小儿脓胸西医治疗

脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：

①排出脓液解除胸腔压迫;

②控制感染;

③改善全身情况。 　　

1.一般治疗原则 　　

(1)抗生素：患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。 　　

(2)早期抽脓：脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。 　

(3)闭式引流：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。 　　

(4)慢性脓胸：以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。

(5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。 　　

(6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。 　　

2.急性脓胸出院停药条件 　　

(1)体温平稳正常。 　　

(2)白细胞基本正常。 　　

(3)精神食欲良好。 　　

(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。 　　

3.穿刺疗法 　　

(1)穿刺疗法原则：

①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。

②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。

③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。 　　

(2)穿刺技术：

①定位：

A.试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。

B.X线片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。

C.抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。

D.继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓)。

②局麻：下一肋的上缘进针，作胸壁各层浸润。

③仰卧位：婴幼儿最适用，固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。

④穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后，再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺。

⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因：

A.虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为胸膜增厚，三片照相可证实。

B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。

C.脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。

D.定位错误或有分隔。

4.引流疗法

(1)引流疗法原则：

①插管引流：3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。

②胸腔镜引流：插管引流3天后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。

③切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。

④开放引流指征：脓腔缩小而固定。但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。 　　

(2)引流技术：

①插管：小儿与成人不同，卧位优于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。

A.套管法(大孩子)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管(14f以上)。

B.肋间直接插管(小婴儿肋间小)：用弯止血钳夹住14f引流管，直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。

C.肋骨切除开放插管：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，切开脓腔，插入1、2条短皮管，保持开放，固定于皮肤切口上，厚敷料封闭。

②闭式引流法：

A.装置：胸腔闭式引流装置有两种：一是一次性负压引流袋，市场供应;一是负压水封瓶，可以自制。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流，因此小儿需卧高床。连接管不能打折，瓶内装水高5cm。

 B.观察：

a.波动：有波动证明全部接管畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。

b.负压：平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，插管伤口漏气，或接管漏气。

c.引流量：每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml，则可拔管。

d.检查装置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通畅，接管不折无弯高度为1m。

e.冲洗水要计量，注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。 f.拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。

C.脓腔内尚存在感染灶的处理：有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，但因病程较长，脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁，妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流，因引流管对胸膜腔的刺激，永远有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多，脓腔厚壁以后将自行吸收消失。如果有的脓腔引流已2～3周以上，每天排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染灶，应作以下处理：

a.脓腔中积留有大量纤维凝块，可以从引流管的创口用吸引器吸出，或用长弯钳钳出。亦可经胸腔镜清除沉积破坏间隔。如取除有困难，可切除一段肋骨，扩大创口，直视下清除，再开放引流。 b.较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上仍有大量漏气，但全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜纤维板大部剥除，并将有瘘的小支气管结扎，同时行必要的部分肺切除。

5.抗生素治疗 脓胸感染范围广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰阴性杆菌可用氨苄西林(氨苄青霉素)。近来头孢菌素一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。

6.支持疗法 改善全身情况急性化脓性胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用。其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现营养不良，全身抵抗力低下，贫血明显。特别是原有佝偻病基础上，营养不良是导致病死率高的因素之一。治疗的全过程都应注意加强营养，必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充，以及必要时的输血及多价抗体蛋白等，才能保证其他治疗获得良好效果。 　　

预后

早期得到适当治疗者预后良好。金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时，预后也较差。

小儿脓胸中医治疗

处方1

大蒜，白蔹，白及。

【用法】将上药同时放入壶内，加水3000ml，用武火煮沸后继用文火煎之，然后取1条2-3尺长的硬橡皮管，一头紧接在壶嘴上，另一头对着患者的口，缓慢吮吸其蒸气。每日或隔日1剂，每次治疗1-2小时，吸吮后去渣，吃大蒜。

处方2

紫皮大蒜，醋。

【用法】蒜去皮捣烂，用醋煎约10分钟，饭后服，每日2次。

【说明】本方用治肺脓肿症，具有消炎，杀菌，排脓的作用。

处方3

大蒜、陈醋适量。

【用法】用上等老陈醋浸泡大蒜瓣。用这种浸过蒜头多年的陈醋，每天佐餐或早晚饭用1盅。

【说明】我国民间农历腊月初八有用蒜泡“腊八蒜”之习俗，用治肺脓肿，具有宣窍通闭、解毒消炎的作用。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)