小儿周围淋巴结结核

周围淋巴结结核是儿童期肺外结核的最常见类型，可见于各年龄期，但以婴幼儿及学龄前儿童为最多见。全身各组淋巴结皆可发生结核，但最多见的是颈、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。

结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸，耐碱，耐酒精的特性外，对于冷，热，干燥，光线以及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高，时间需长，痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min，相反在阴暗处可存活数月之久，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

小儿结核性淋巴结炎都属原发感染，周围淋巴结结核是原发结核早期合并症之一，多数病例发生于结核菌原发感染6～9个月内，一些病例发生于几年以后，传染途径最多为淋巴血行播散，故周围淋巴结结核常涉及多组淋巴结，并常与胸腔或腹腔内淋巴结结核同时存在，如锁骨上，颌下和颈深部下段淋巴结结核继发于上肺部或腹部的原发结核病灶经纵隔淋巴管向上蔓延所引起，除淋巴血行传染外，少数周围淋巴结结核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延来，如眼，耳，鼻，咽以及扁桃体有初染结核病灶时，颈淋巴结可肿大，局部原发灶不易被发现，或短期即消失，而颈淋巴结结核可长期存在，颈淋巴结结核所以常见，可能与口腔及咽部黏膜下淋巴网特别丰富有关，小儿反复上呼吸道感染，对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。

除低热外，缺乏全身症状，体征，病初淋巴结增大，较硬，无痛，互不粘连，可以移动，通常为单侧，但由于在下颈部和胸部淋巴血管网交叉引流，可双侧发生，随着感染进展，多组淋巴结受累，淋巴结可彼此粘连成团块，或与皮下组织相粘连，极易发生干酪样变，颈双侧多个淋巴结高度肿大时，可使颈部变粗似牛颈，干酪坏死液化后形成冷脓肿，触诊时表面有波动感，冷脓肿破溃干酪液化物质排出后可形成瘘管，愈合慢，最后形成形状不规则的瘢痕，当瘘管长期不愈时，经常有少许脓性分泌物排出，日久可引起附近皮肤并发瘰疬性皮肤结核，约70%病例胸片正常。

患儿常呈高度过敏状态，表现为结素试验强阳性反应，常伴有疱疹性角膜结膜炎，睑缘炎，湿疹及结节性红斑等。

有一特殊类型的淋巴结结核称泛发性淋巴结结核，是全身血行播散的结果，全身多组淋巴结同时或相继发生结核，其临床特点为淋巴结快速增大，压痛，有波动感，严重的全身结核中毒症状，热度甚高，常呈弛张型，持久不退，盗汗明显，患儿苍白，消瘦，全身无力，有中等度或严重贫血。

诊断

根据结核病接触史，结素强阳性反应，身体他处结核的存在，结核中毒症状及局部症状等不难诊断，淋巴结穿刺发现结核病变或找到结核杆菌可肯定诊断。

鉴别诊断

鉴别诊断应考虑急性化脓性淋巴结炎，最常见者为颈部化脓性淋巴结炎，其发病较急，局部淋巴结急性炎症现象明显，周围血象白细胞及中性多形核粒细胞数都明显增高，这些均有助于鉴别，此外应与传染性单核细胞增多症及布氏杆菌病鉴别。

重症淋巴结结核须与霍奇金病，白血病及淋巴肉瘤鉴别，霍奇金病的淋巴结肿大范围极广，每从颈部，胸腔直到腹腔皆有波及，淋巴结肿大发生快，往往压迫食管及气管引起吞咽与呼吸困难，或压迫门静脉而发生腹水症状，但不会发炎，化脓或钙化，常有反复性发热(每次发热约1～2周)及皮肤瘙痒，有时可见显著脾肿大，确诊靠活组织检查，白血病有特殊血象可资鉴别，淋巴肉瘤病程险恶，很快发生压迫症状如嘶哑及呼吸困难，又常合并胸痛，胸腔积液等，鉴别主要靠活组织检查，此外，淋巴结结核应与淋巴结反应性增生包括组织细胞型反应性增生及免疫母细胞性淋巴结病相鉴别，后者临床特点为弛张高热，全身淋巴结肿大，肝脾肿大及血沉增快，部分病例有皮疹及关节痛，激素治疗有效，确诊靠淋巴结活检，颈淋巴结结核须与颈部放线菌病相区别，后者颈部大多是沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿，软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫黄样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌，国外报告非典型分枝杆菌所致之颈淋巴结炎极似淋巴结结核，病理检查无法区分，二者都可有钙化，诊断靠本症PPD-B反应阳性及培养分离出细菌后分型肯定。

小儿周围淋巴结结核西医治疗

(一) 治疗　　

应重视全身疗法，注意营养和休息，给予抗结核药物，口服异烟肼1一2年。伴有全身毒性症状或其他结核病灶时，可加用利福平或链霉素等治疗。经提高病人的抗病能力和上述抗结核治疗后，局部淋巴结病变可停止发展而钙化。　　

如多个淋巴结，很大，尚可推动，可行手术切除。如累及淋巴结范围广而边界不清楚，亦无液化现象，可行放射治疗。出现寒性脓肿者，可经正常皮肤区抽尽脓液，注入5%异烟肼和10%链霉素溶液冲洗，并留置适量于脓腔内，每周重复1一2次。

病变已溃破或形成慢性窦道时，可在局麻下行病灶刮除术，清除干酪样或不健全的肉芽组织，伤口不缝合，每日用异烟肼或链霉素溶液换药。寒性脓肿继发化脓性感染时，则应先切开引流排脓，待急性感染控制后再行病灶括除术。　　

抗结核药物剂量及疗程同活动性肺结核。有高度过敏反应及广泛的病灶周围炎时，在抗结核药物治疗的同时可加用激素、大量维生素C及钙剂，以达到脱敏及消炎的目的。局部用药：如淋巴结已形成冷脓肿，可先将脓抽出，然后用SM 0.25～0.5g溶为1～2ml液，或用2.5%异烟肼(INH)液1～2ml，或用10%～20% PAS溶液1～2ml，注入淋巴结内，隔天1次或每周2次，如脓肿已破溃，可用10%PAS软膏外敷或用小檗碱(黄连素)纱条或1%～2%SM纱条换药。　　

(二)预后　　

一般预后良好，病变吸收治愈、钙化或形成瘢痕。　　

小儿周围淋巴结结核中医治疗

中草药治疗方面，根据笔者不多的临床实践，认为猫爪草流浸膏内服疗效较好;此外又可用内消连翘丸、内消瘰疬丸、夏枯草膏或三草汤(猫爪草、夏枯草)。对软化或已破溃的淋巴结，局部用猫爪草软膏有促使干酪坏死物质清除和溃疡愈合的良好效果。对已破溃者可外敷龙珠膏直至愈合。