银屑病性关节炎

银屑病性关节炎(psoriasis arthritsi PA)又名关节病型银屑病(arthropathic psoriasis)，是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多 2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8%，大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道，PA约占银屑病病人的1%。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。

(一)发病原因

本病病因各家说法不一，其中主要有遗传，感染，代谢障碍，内分泌影响，神经精神因素及免疫失调等学说。

1.遗传因素

本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%，国内报告有家族史者为10%～23.8%，国外报道为10%～80%，一般认为30%左右，本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有的认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。

2.感染因素

(1)病毒感染：有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，结果银屑病关节炎病情也随之缓解。

(2)链球菌感染：据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。

(3)代谢障碍：有人认为，脂肪，蛋白质，糖三大物质代谢障碍对本病有致病作用，也有人认为这三大物质代谢异常是继发现象，还有人认为本病与三大物质代谢障碍无关。

(4)内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。

(5)神经精神障碍：以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤有时可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致，可是在前苏联卫国战争期间，精神受严重创伤者特别多，但未见本病发病率增高。

(6)其他 多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。他 多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。

(二)发病机制

1.Henseler等建议将银屑病分为2型 Ⅰ型为遗传型(60%为常染色体显性遗传)，起病年龄轻，男性平均22岁，女性16岁，病程不规则，可为泛发性，HLA-CW6阳性率高达85%(相对危险性4.5)，此型50%患者其父或母患有银屑病，Ⅱ型为散发型，发病高峰年龄为60岁，15%患者与HLA-CW6相关(相对危险性为7.3)此型患者父母无本病，新近研究提示HLA与银屑病关节炎的临床类型有密切关系，如非对称性周围型关节炎与HLA-B38，B17，B13，CW6等有关，脊柱炎与B27或B39有关，另外还发现关节炎较早发生与HLA—DR4和DRW53相关，疾病严重性与DQW3相关，关节间隙变窄和侵蚀与HLA-A9和B5相关。

2.有人证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体，然而也有人否定此种包涵体的存在，虽然对病毒感染的致病作用似有一定依据，但至今尚未分离出引起本病的特异性病毒，幼儿患者常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史，经青霉素治疗和摘除扁桃腺后症状缓解，这些都说明感染因素对本病有致病作用。

3.有人报告本病病人的皮损内缺乏两种，与辅酶Ⅱ相结合的草酰乙酸脱氢酶，这两种酶与皮肤的成熟和角化形成有关，还有人发现病人血液内乳酸脱氢酶和细胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脱氢酶下降，这些酶的改变还不能肯定为原发性或继发性，但肯定它们对糖的代谢有影响，有研究发现，病人皮损内缺乏环磷酸腺苷，表皮的增殖和分裂是由于缺乏环磷酸腺苷所造成的，环磷酸腺苷还有激活磷酸化酶的作用，从而可影响糖的代谢，如果表皮内环磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮细胞有丝分裂增强，转换率加快，正常表皮细胞转换时间为4周，而银屑病转换时间可缩至3～4天，这说明皮损中环磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。

4.Farber指出，约有1/3的病人在妊娠期银屑病可以缓解，而分娩后病情又恶化，国内亦有人报告用妊娠尿治疗本病取得较好疗效，有些病人还可以出现垂体-肾上腺功能障碍，尿17-酮类固醇减少，临床上用糖皮质激素治疗，可以获得较好的疗效。

5.病理

(1)皮肤病理：根据皮损特征，一般分为寻常型，脓疱型和红皮病型。

①寻常型：表皮改变较早，在表皮层中有角质增生，主要为角化不全，角化不全细胞可结合成片状，其间充有空气而折光，故肉眼观察为银白色鳞屑，在静止期，角化过度可能较角化不全更为显著，在角化层或角化层下，有时可见由中性粒细胞组成的小脓肿，此系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表面游走所致，多见于早期损害中，很少见于陈旧性损害中，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，伴有表皮突延长，末端常有增厚，有时可与邻近的表皮突相连接，在乳头顶部棘细胞层中可有明显的细胞间隙水肿，在早期皮损中，可见中性粒细胞及淋巴细胞散在性存在于棘细胞层内，真皮上部毛细血管扩张迂曲，管壁轻度增厚，伴有间质轻度到中度炎性细胞浸润，在陈旧的损害中，其浸润是由淋巴细胞和浆细胞组成的，浆细胞浸润以乳头部最为显著，乳头部可向上伸长，并有水肿，常延长到表面角化层，其顶端的棘细胞层变薄，仅残存有2～3层细胞，该处常无颗粒细胞，因此，较易刮破乳头顶部的小血管而造成临床上的点状出血，由于表皮突延长和增宽，真皮乳头也相应增长和变狭窄，而呈棒状或指状。

②脓疱型：其病理改变基本与寻常型相同，但角化层可见有较大的脓疱，疱内主要为中性粒细胞，棘细胞层增厚与棒状乳头变化均不明显，真皮层炎性浸润较严重，主要为淋巴细胞，组织细胞及少量中性粒细胞。

③红皮病型：除有银屑病的病理特征外，其他变化均与皮炎相似，呈显著角化不全，颗粒层变薄与消失，棘细胞层肥厚，表皮突延长，有明显的细胞内外水肿，但不形成水疱，真皮上部水肿，血管扩张充血，血管周围有淋巴细胞和中性粒细胞浸润，有时可见嗜酸粒细胞，晚期浸润多为淋巴细胞，组织细胞及浆细胞等。

(2)关节炎病理：基本与类风湿关节炎相似，但缺乏典型的类风湿血管翳，早期可有滑膜水肿和充血，以后滑膜细胞轻度增生，绒毛形成，滑膜血管周围有淋巴细胞，浆细胞浸润，病程长者成纤维细胞增生，滑膜发生纤维化，典型改变为指(趾)骨溶解，系骨膜非炎症性增生而使骨皮质间断性丧失所致，同时可伴有成骨细胞活性增强而引起的轻度新骨形成，但整个过程，是与溶骨为主，并以足部跖趾关节改变为明显。

PA通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶而呈急性痛风样起病。发病年龄多在30～40岁之间，13岁以下儿童较少发生。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻;变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状;亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。Gladman分析PA220例，68%初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎;15%患者在1年内发生银屑病和关节炎;17%患者发生关节炎，平均经7.4年出现银屑病。

1.关节表现 Moll等及Andrews根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床类型：

⑴少数指(趾)型：最多见，约占70%。为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指(趾)呈肠膨状。

⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。

⑶不对称性远端指(趾)间关节型：占5%，主要累及远端(趾)间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。

⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。

⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指(趾)关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。

近来也有学者将银屑病关节炎分为三种类型：①类似反应性关节炎伴肌腱端炎的单关节和少关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

2.指(趾)甲变化： 据统计PA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指(趾)。常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。

3.皮肤表现： 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。要特别注意隐藏部位的皮损，如头发、会阴、臀、脐等。表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形。表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血。该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。

4.其它表现：

（1）全身症状　少数有发热、体重减轻和贫血等。

（2）系统性损害　7%～33%患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期。另有心脏肥大和传导阻滞等，肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。

（3）肌腱端病　足跟痛是肌腱端炎的表现，特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的肌腱端病。

本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。

诊断

1.皮肤表现

皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮，脐或肛周）和特征性放射学表现（尤其是手关节的“笔帽状”骨改变）可提供重要线索，但应除外其他疾病和定期随访。

（1）指（趾）甲表现 顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙、横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是惟一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。

（2）关节表现 累及一个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称、关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。

（3）脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

2.诊断依据

银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。因部分患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学检查，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等。但在作出诊断前应并排除其他疾病。

鉴别诊断

1.瑞特综合征 二者的皮损，指甲改变颇为相似，但瑞特综合征有尿道炎和结膜炎，男性病人多有前列腺炎，在累及关节方面，虽然二者都表现为非对称性关节炎，但瑞特综合征多累及下肢负重大关节，而本病多累及远端或近端指间关节，瑞特综合征起病前2周左右常有腹泻或尿路感染史，银屑病性关节炎则多有皮肤银屑病史。

2.类风湿关节炎 二者不仅临床表现相似，而且可以并存，应注意鉴别，若血清类风湿因子阳性，且效价很高或有皮下结节，多为类风湿关节炎，若先有皮肤损害，以后每次关节症状发作均与皮肤损害的出现有关，即应考虑为银屑病性关节炎。

3.痛风 银屑病活动期病人血尿酸常增高，其关节炎若表现为急性单关节或少关节滑膜炎，并有高尿酸血症时，易误诊为痛风，但痛风有典型的发作史，发作前病人常有过度疲劳，暴饮暴食，酗酒等诱因，并对秋水仙碱治疗有效，慢性反复发作常有痛风石形成。

4.骨关节炎 不对称性远端指关节损害应与有Heberden结节的骨关节炎相鉴别，骨关节炎的特征是骨质增生，无皮损，血沉正常，而银屑病性关节炎有指端溶骨性损害，伴有皮损，X线呈典型“笔帽状”改变，血沉正常。

5.强直性脊柱炎

侵犯脊柱的银屑病关节炎，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为“跳跃”式病变，发病常在年龄大的男性，症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变。而强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤及指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常为对称性。

银屑病性关节炎西医治疗

(一)治疗

1.一般治疗

适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。

2.西医药物治疗：

药物选择除抗疟药尚有争议外，其他与类风湿关节炎治疗相似。

（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）　适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种。避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂，以减少胃肠道的不良反应。

（2）慢作用抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。以下简述几种常用的DMARDs：①甲氨蝶呤 对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周一次，待病情控制后逐渐减量，维持量每周一次。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日小剂量开始，之后每周增加适宜剂量，如疗效不明显可增至最大量（需要遵医嘱），服药期间应定期查血常规和肝功能。③青霉胺 口服适宜量，口服见效后可逐渐减至维持量。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。④硫唑嘌呤 对皮损也有效，按每日常用剂量起服用，见效后给予维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑤环孢素 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效。FDA认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量起始至维持量（遵医嘱）。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。⑥来氟米特 用于中、重度病人。

（3）依曲替酯 属芳香维甲酸类。口服适宜剂量（遵医嘱）。病情缓解后逐渐减量，疗程4～8周，肝肾功能不正常及血脂过高，孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留，所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。

（4）糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。

（5）植物药制剂（雷公藤） 雷公藤多甙日分3次饭后服（剂量遵医嘱）。

（6）局部用药 ①关节腔注射长效皮质激素类药物 在急性单关节或少关节炎型可考虑用，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时避开皮损处，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。②银屑病皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物，有异味，一般可在睡眠时服用。除引起皮肤激惹现象，很少有其他不良反应。

蒽林对轻、中度银屑病有效，但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗，有一定副作用，但无污染和异味，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗，以提高这些药物的效果。

Tazarotene（Tazorac）用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处，如腹股沟和眼睛周围。其他有黑馏油软膏，喜树酊溶液等。

3.非药物治疗

(1)光化学疗法：口服甲氧沙林(8-甲氧补骨脂素)，2小时后照射长波紫外线，对银屑病皮损疗效较好，有报道关节炎的症状也能相应的减轻。

(2)物理疗法：短波电疗法，超声疗法，全身矿泉热水浸浴法，全身蒸气浴法。

(3)麻醉疗法：星状神经节阻滞，指关节滑膜注药疗法，骶髂关节滑膜注药疗法，膝关节滑膜注药疗法。

(4)其他治疗：心理治疗及外科关节成形术。

4外科治疗

外科手术治疗，如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。

银屑病性关节炎中医治疗

(1)辨证论治：

①风寒阻络：

主症：多见于儿童或初发病例，皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头皮或四肢，冬季易加重或复发，夏季多减轻或消退，关节疼痛游走不定，遇风冷则加重，得热则舒，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风散寒，活血通络。

方药：黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤加减。

②风热血燥：

主症：皮损遍及躯干四肢，且不断有新的皮损出现，皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒，夏季加重，常有低热，关节红肿发热，疼痛较为固定，得热痛增，大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄，脉弦细而数。

治法：散风清热，凉血润燥。

方药：消风散合解毒养阴汤加减。

③湿热蕴结：

主症：皮损多发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损发红，表皮湿烂或起脓疱，低热，关节红肿，灼热疼痛，下肢浮肿或有关节积液，阴雨天症状加重，神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，祛风活血。

方药：四妙散合身痛逐瘀汤加减。

④热毒炽盛：

主症：全身皮肤鲜红或呈暗红色，或有表皮剥脱，或有密集小脓点，皮肤发热，体温增高或有高热，口渴喜冷饮，便干，尿黄赤，四肢大小关节疼痛剧烈，不敢屈伸，舌质红绛，舌苔少，脉象洪大而数。

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：解毒清营汤加减。

金银花30g，连翘20g，蒲公英20g，板蓝根20g，生地20g，丹皮20g，知母15g，生石膏60g，石斛15g，赤芍20g，丹参20g，水牛角粉30g，玳瑁粉5g(冲服)。

⑤肝肾亏虚：

主症：病程长年迁延不愈，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛，强直变形，腰酸肢软，头晕耳鸣，舌质暗红，舌苔白，脉象沉缓，两尺脉弱，男子多有遗精，阳痿，妇女月经量少色淡或经期错后。

治法：补益肝肾，祛风活血。

方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减。

(2)综合治疗：

①中成药：雷公藤多甙片，血府逐瘀丸，昆明山海棠片，阿维A酯(银屑灵)冲剂，火把花根片，复方青黛丸。

②单验方：据赵炳南老师经验用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴，对皮损治疗有卓效。

③针灸疗法：

体针：取穴足三里，风池，合谷，外关，尺泽，阳溪，大椎，肾俞，腰阳关，居k，悬钟，阳陵泉，血海，三阴交，申脉，照海等，每次5～6穴，采用平补平泻手法，留针20～30min。

三棱针：适用于本病热毒炽盛证，用三棱针挑刺耳垂或耳轮，放出少量血液，每天或隔天1次。

④薰洗疗法：祛风活血洗药(山东中医学院附院处方：蛇床子，地肤子，苦参，黄柏，透骨草各15g，大黄，白鲜皮，乳香，没药，苏木，红花，大枫水煎成500ml，薰洗四肢关节及皮损，1次/d。

⑤外用药膏：据赵炳南的经验对银屑病血热证可外用黄连膏，清凉膏，香蜡膏;对血燥型可外用10%～20%京红粉软膏，2.5%～25%黑豆油软膏，5%～10%黑红软膏，豆青膏等，京红粉系汞制剂，大面积使用容易产生毒性反应，应由低浓度向高浓度过渡，最好先选小块皮损试用，如无不良反应再用于全身。