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输尿管损伤

概述

由于输尿管的管径小和其柔韧性,并受背部肌肉和腹膜后脂肪及骨性结构的良好保护,因此,输尿管损伤是泌尿生殖系最少见的损伤,在输尿管损伤中,绝大多数为医源性损伤,约占82%,其余为外源性损伤。在外源性损伤中穿透伤约占90%,钝性损伤约占10%。

病因
外伤性损伤(25%):

贯穿性损伤是输尿管损伤最常见的原因,主要是枪伤或锐器刺割伤;非贯穿性损伤少见,多发生于车祸,高处坠落,常发生于骨盆,后腹膜的手术时,如结肠,直肠,子宫切除以及大血管手术,由于上述部位的解剖较复杂,手术野不清,匆忙止血,大块钳夹,结扎,就容易误伤输尿管。

医源性损伤(75%):

(1)手术损伤:见于下腹部或盆部手术,以输尿管下1/3段多见,经膀胱镜逆行输尿管插管,扩张,取(碎)石等操作均可导致输尿管损伤的发生,当输尿管有狭窄,扭曲,粘连或炎症时,还可能发生输尿管被撕裂,甚至被拉断,以妇科手术最多见,占医源性损伤的50%以上。

(2)检查器械损伤:多见于输尿管插管,套石,输尿管镜检查等,致输尿管穿孔或撕裂。

(3)放射性损伤:高强度的放射性物质引起输尿管及周围组织的充血,水肿及炎症,最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。

检查

输尿管损伤的临床表现决定于发现时间,单侧或双侧损伤,感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。

1。病史:有盆腔手术和输尿管腔内器械操作损伤史或有严重的贯通伤史,手术损伤包括根治性全子宫切除术,巨大卵巢肿瘤切除术,结肠或直肠肿瘤根治术以及腹膜后纤维化松解术等。

2。腰痛:输尿管被结扎或钳夹损伤后,由于输尿管全部和部分梗阻,导致肾,输尿管积水而引起腰部胀痛,体检时,患侧肾区有压痛及叩击痛,上腹部可触及疼痛和肿大的肾脏。

3。尿瘘或尿外渗:若术中未及时发现输尿管被切断或切开,术后可发生切口漏尿,阴道漏尿,腹腔积尿或腹部囊性肿块等。

4。无尿或血尿:双侧输尿管断裂或被完全结扎后,可出现无尿症状,此类损伤易被及时发现,此外,部分患者还会出现血尿;但不出现血尿并不能排除输尿管损伤的可能。

5。发热:输尿管损伤后,由于尿液引流不通畅或尿外渗等情况,可继发感染或局部组织坏死时,此时可出现寒战,发热等症状,当尿液渗入到腹腔时还可出现腹膜炎症状。

由于早期的症状和体征非特异性,所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕。≥30%的病人没有血尿。先予静脉尿路造影,如果造影结果无法作出结论,应进行逆行输尿管肾盂造影。偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断。若诊断不及时,临床可表现为肠梗阻,尿液外渗,尿路梗阻,无尿和脓毒症。

诊断

诊断

输尿管损伤的早期诊断十分重要,及时明确诊断,并做出正确处理,后果多良好,故在处理外伤或施行腹部,盆腔手术时,应注意检查有无尿外渗,外伤创口是否经过输尿管行径,手术野有无渗尿,或直接见到输尿管损伤的情况等。

鉴别诊断

结扎双侧输尿管引起的无尿,应与急性肾小管坏死鉴别,必要时做膀胱镜检查及双侧输尿管插管,以明确有无梗阻存在。

1.肾损伤:有外伤史,也可出现尿外渗,肾周积液和肾功能损害,与输尿管损伤有相似之处,但肾损伤出血明显,局部可形成血肿,休克多见,检查肾区多可见瘀斑,肿胀,触痛明显,IVU可见造影剂从肾实质外溢,严重者肾盂,肾盏及输尿管显示不清,B超和CT检查可见肾实质破裂或包膜下积血。

2.膀胱损伤:外伤或手术后出现无尿和急性腹膜炎时,尤其是尿液自伤口流出时,两者易混淆,但膀胱损伤常合并骨盆骨折,虽有尿意感,但无尿液排出或仅有少许血尿,导尿时发现膀胱空虚,或仅有极少血尿,向膀胱内注入100~150ml无菌生理盐水,稍等片刻后再抽出,抽出液体量明显少于或多于注入量,膀胱造影示造影剂外溢。

3.急性腹膜炎:与输尿管损伤尿液渗入腹腔引起的尿性腹膜炎相似,但急性腹膜炎多因消化道溃疡穿孔,肠梗阻,急性阑尾炎所继发,常有寒战,发热症状;无手术及外伤史,无尿瘘及尿外渗症状。

4.膀胱阴道瘘:输尿管损伤出现阴道瘘者,易与膀胱阴道瘘混淆,但膀胱阴道瘘患者可有外伤,产伤等病史,排泄性上尿路造影,一般无异常发现,膀胱镜检查可发现瘘口,阴道内塞纱布,膀胱内注入亚甲蓝溶液后,可见纱布蓝染。

预防

输尿管损伤西医治疗

输尿管损伤治疗目的是恢复正常排尿通路,保护患侧肾脏功能。首先要判断病人全身情况,是否合并其他脏器损伤,先予处理;当合并呼吸循环衰竭、低血容量时,应予纠正。其治疗原则为:

①术中已经发现输尿管损伤,若无污染,应施行一期修复手术。

②若损伤>24h,宜先行暂时性肾造瘘,引流外渗尿液,3个月后再行修复手术。

③输尿管被误扎者可行误扎部位松解术;输尿管遭切割或穿破者,可行局部修补术,并放置输尿管支架引流。

④输尿管损伤范围<2cm者,可施行损伤段切除,并作输尿管端端吻合术。

⑤上段输尿管损伤,可行肾盂输尿管吻合术;下段输尿管损伤,可行输尿管膀胱吻合术,<10cm的缺损可行膀胱肌悬吊腰肌术或膀胱壁瓣成形术;尿囊肿范围广或盆腔感染恶化宜先作引流,控制感染后再行输尿管-输尿管吻合术。

⑥中段输尿管缺损明显,可行自体肾移植术、回肠代输尿管术或上尿路改道术。

⑦当输尿管长期闭锁,同侧肾严重萎缩,合并肾性高血压且对侧肾正常,可行肾切除术。

⑧手术要求彻底清创,引流尿外渗,无张力匙状吻合,缝合口无张力,不狭窄不漏尿。放置输尿管支架管及腹膜后引流管。   

(二)预后

早期诊断和及时正确的外科手术治疗,输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、肾积水、脓肿和尿瘘形成则预后差。

输尿管损伤中医治疗

(1)三七伤药片功能活血化瘀、消肿止痛。每次3片,1日3次。

(2)云南白药功用活血止血,每次3g,冲服或配用其他药物服用。

(3)跌打丸舒筋活血,通络止痛,每次1九,1日3次。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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