烧伤后急性肾功能衰竭

概述

烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因，休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒，血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。

病因

1、休克

2、毒性物质

严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白，肌红蛋白，细菌霉素均可直接或单位地加重肾损害。

3、抗生素

氨基糖甙类抗生素，多粘菌素Ｂ，磺胺类药物对肾脏有霉性反应。

4、其他原因

严重腹泻，热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正，休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全，老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。

检查

1、少尿

补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

2、尿比重低

固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型，上皮细胞碎片，红细胞和白细胞。

3、氮质血症

尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

4、自由水清除率的测定

自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重，自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。

5、滤过钠排泄分数FENa

肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力。注：UNa尿钠（mmol）；Pna血钠（mmol）；Cr肌酐清除率；PCr血肌酐（mg/dl）；V尿量（L）；GFR肾小球滤过率；UCr尿肌酐（mg/dl）；FENa正常值1～3。

FENa＜1提示肾功能不全为肾前性或功能性的，FENa＞3提示急性肾小管损害，肾功不全为肾性的或器质性的。

诊断

根据病史及临床表现一般多可诊断。

鉴别诊断

1、肾后性与肾性 X线腹部平片、B型超声、肾图可检查有无先天畸形或梗阻积水。疑有肾实质病变者，必要时可作肾活检。

2、非少尿型急性肾衰约10%～30%患儿为非少尿型急性肾衰，病因多为氨基苷类药物中毒，创伤或烧伤后，宜定期监测血液生化改变。

预防

烧伤后急性肾功能衰竭西医治疗

1、积极有效的抗休克、抗感染和创面处理

是防止发生急性肾衰的关键。早期切除坏死组织同时覆盖创面，可避免霉素释放和感染。　　

2、能量供应

烧伤后急性肾衰每日需供应5000KCal热量，必须通过口服联合静脉供给营养的方法来达到。为减少液体入量，可应用浓缩的高热量静脉营养。对急性肾衰患者使用一定量的必需氨基酸并不会使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及热量供应，促使利用内源性尿素，以减少内源性蛋白质的分解，使血尿素氮下降，财时也降低血钾，但对肌酐清除率明显下降的病人，应适当控制蛋白质的供应量。　　

3、控制液体入量

在治疗过程中要严防输液过多，每天测体重，准确估计病人的液体入量。

成人烧伤合并ARF的液体需要量=500ml+24小时尿量+胃肠丢失量+体表蒸发失水量+额外失水量。

额外丢失量包括气管切开失水量1000ml、使用热吹风时增加的失水量2000～3000ml。

4、透析治疗

常用的有腹膜透析和血液透析两种方法。腹膜透析方法简便，使用高渗透析液较易控制体液过多，不必限制饮食。但腹膜透析时间长，不便于翻身和创面处理；白蛋白和氨基酸丢失较多；易并发腹腔和胸腔的感染。

血液透析需要作动静脉瘘手术；血液通过透析器时必须进行肝素化，操作相对复杂些，但血液透析每次透析时间短有利于创面处理，无腹腔和胸腔感染的危险，而且血液透析效果好，速度快。

透析的指征：

①血清钾高于6.5mEq/L；

②水中毒、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、软组织水肿；

③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl；

④进行性酸中毒，CO2-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。

烧伤后急性肾功能衰竭中医治疗

1、邪热炽盛证

【症见】尿量急骤减少，甚至闭塞不通，发热不退，口干欲饮，大便不通，烦躁不安，舌红绛，苔黄干，脉数。

【治则】泻火解毒。

【方药】大承气汤加减。

2、气阴两虚证

【症见】动贝贬力短气，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，或口干不欲多饮，舌质略红有齿痕，苔薄，脉象沉细而数。

【治则】益气滋阴。

【方药】麦味地黄汤加人参、黄芪等

(仅供参考，详细请询问医生)