子宫颈平滑肌瘤

子宫颈平滑肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁女性，20岁以下的少见。有时可与子宫体肌瘤合并存在。原发的宫颈平滑肌瘤不常见，宫颈肌瘤发生率明显低于宫体肌瘤，宫体肌瘤与宫颈肌瘤之比为12∶1。宫颈平滑肌瘤根据肿瘤组织来源分为原发性和继发性。

(一)发病原因

原发的子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织，确切发病因素仍在探索之中，临床及实验室检查提示其发生可能与雌激素有关，研究表明，孕激素也有促进肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生长的作用。青春期前少见，生育年龄多见，绝经后大多数肌瘤萎缩，肌瘤组织中雌激素受体及雌激素含量较正常肌组织高，雌激素有促进宫颈平滑肌组织增生，肥大之作用。

(二)发病机制

按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为4种类型：即前壁，后壁，侧壁和悬垂型，悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长，突出在阴道内，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宫颈肌瘤，位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长，长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长 长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后间隙内生长。

1.巨检 肌瘤呈实质性球形肿瘤，表面光滑，有假包膜形成，与周围组织有明显界限，切面呈漩涡状结构，白色，伴红色变性时则可略呈红色，质软。

2.镜下 肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纤维组成，其间掺有不等量的纤维结缔组织。

1.宫颈肌瘤常无症状，只是在其他原因行妇科检查撑开窥器或者B超时偶然发现。

2.阴道流血 宫颈黏膜下肌瘤患者常有不规则阴道流血，量或多或少，月经期表现为月经过多。

3.阴道分泌物增多 悬垂型宫颈肌瘤可呈现阴道分泌物增多，呈黄水样或血性，若有继发感染则有臭味。

4.压迫症状 肌瘤将子宫膀胱陷窝及膀胱顶向上推，挤压膀胱，以致膀胱三角区扭转倾斜，甚至输尿管移位，膀胱循环障碍，以致膀胱壁充血，黏膜水肿等，患者出现尿频，尿痛，尿潴留，排尿不畅等症状，若合并感染可发生膀胱炎，肌瘤压迫输尿管下端或使膀胱三角区移位，可引起输尿管梗阻而致输尿管积水，肾盂积水，肾盂肾炎等。

直肠压迫症状较少见，但如肌瘤充满小骨盆腔并伴粘连时，可引起便秘，排便困难，里急后重等。

偶尔也可见宫颈肌瘤压迫盆底的脊髓神经，导致下肢疼痛，坐骨神经痛等，大的宫颈肌瘤阻塞宫颈管，以致月经排出困难，形成宫腔积血，输卵管积血等。肌瘤短时间增大导致下腹痛，考虑肌瘤变性的可能。

5.腹块 宫颈肌瘤较大占据整个盆腔，宫体可被推向腹腔，患者有时可在腹部触及质地较硬包块，活动欠佳。

诊断

宫颈平滑肌瘤生长一般缓慢，多数患者无明显自觉症状，仅于妇科检查时偶被发现。妇科检查可见子宫颈前唇或后唇消失，增大呈球形状突出，使宫颈变形; 宫颈肌瘤较大时，肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚，而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄，宫颈外口被压向侧上方，形成月牙形，其凹面朝向发生肌瘤的一侧;向阔韧带或后腹膜生长的肌瘤，常使宫颈延长。若为悬垂型宫颈肌瘤或肌瘤较大压迫周围脏器时出现相应症状，并与肌瘤部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切，结合宫颈变形并触及肿物、B型超声显像检查和活组织检查，依靠B超或者妇检诊断多无困难。如检查不仔细、考虑不全面，则会引起误诊或漏诊。

鉴别诊断

1.与宫体黏膜下肌瘤的鉴别 宫颈黏膜下肌瘤须与宫体黏膜下肌瘤相鉴别，根据病史，症状，检查即可鉴别，宫颈黏膜下肌瘤表现为经量正常，诊刮所得病理检查见典型的子宫黏膜，诊断即可明确。

2.与宫体部肌瘤的鉴别 有时宫颈肌瘤较大占据骨盆腔，将子宫体推向上方，难于鉴别是宫体抑或是宫颈肌瘤，必要时可做子宫输卵管碘油造影，见颈管延长及宫腔位置较高，可与宫体肌瘤相鉴别。

3.与慢性子宫内翻的鉴别 从病史，症状及体征可鉴别，子宫内翻往往有产后出血史以及经量增多，检查可见翻出的子宫突出于宫颈口外，被扩张的均匀一圈宫颈边缘围绕，有时突出的子宫黏膜面上可见输卵管开口。

4.与宫颈癌鉴别 宫颈黏膜下肌瘤有血性或脓性白带增多，继发感染时，有恶臭排液常误诊为宫颈癌，宫颈癌癌瘤不规则，表面菜花状或有溃疡，基底部有浸润，轮廓不清，且组织脆易出血，活组织检查确诊。

5.与卵巢肿瘤鉴别 向侧壁生长的宫颈肌瘤最终形成阔韧带肌瘤，无月经改变，又在子宫一侧扪及实质性肿块，临床上易误诊为卵巢肿瘤，应仔细行妇科检查，注意肿块与子宫关系及其活动度，结合B型超声检查，必要时做宫腔探查术，探查宫腔长度及方向，一般均可准确诊断。

6.与宫颈息肉鉴别 宫颈息肉有性交后出血或经量增多，须与宫颈肌瘤鉴别，息肉色鲜红，呈舌状，质软，而宫颈黏膜下肌瘤有蒂伸入宫颈管，呈球形，质硬。

7.与宫颈妊娠鉴别 宫颈妊娠有不规则阴道流血，流血量由少到多，严重时可发生休克甚至危及生命，B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内即可鉴别。

子宫颈平滑肌瘤西医治疗

(一)治疗

1.无需治疗：

随访观察，若子宫颈肌瘤较小亦无症状，尤其为近绝经期者无需治疗，绝经后肌瘤可自然萎缩。每3～6个月随访1次，注意有无症状出现，并定期作妇科检查及B超检查。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

2.药物治疗：肌瘤较小，症状不明显或较轻，近绝经年龄，有合并症不能耐受手术治疗，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

(1)促性腺激素释放激素激动药：适用于肌瘤≤3cm或近绝经期患者，术前的辅助治疗。GNRH-α每月皮下注射3.75mg，连续使用3-6个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正。用药时肌瘤可缩小，停药后部分患者之肌瘤可恢复至原来大小。不良反应主要为雌激素低下导致的潮热、盗汗、心悸等。GNRH-α不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。

(2)雄激素：主要适应证为近绝经期妇女，肌瘤不大而症状较明显者，并排除子宫颈恶性病变者。甲睾酮，每次5～10mg，1~2次/d，舌下含服，月经第5天开始，连续服用10～20天。一个月的总量不要超过300mg。

(3)达那唑：其疗效文献报道不一。400～600mg/d，月经第5天开始连续服用3～6个月。不良反应主要为肝脏损害、肝功能异常及雄激素作用。

(4)孕三烯酮(内美通)：其疗效尚未肯定，停药后部分患者之肌瘤恢复至原来大小。2.5mg，每周2次，连续服药3～6个月。不良反应主要为体重增加、痤疮等。对肝功能影响较小。

(5)宫瘤清片(庆鸿)：口服，一次片，一日3次，3至4个月经周期为一疗程。

(6)三苯氧胺(TMX)：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。不良反应主要为轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。

3.手术治疗：

根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求等因素综合考虑采用的手术方式。

(1)手术治疗适应证：保守治疗月经过多或不规则出血导致贫血无效者。肿瘤压迫邻近器官引起排尿、排便困难，尿路感染。生长迅速，变软、疼痛，疑有退变或恶变时。黏膜下肌瘤类型的。年轻妇女如发现子宫肌瘤是导致不孕不育的原因的，需要生育者。绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。

(2)手术方法：宫颈上生长的肌瘤往往位于盆腔深部，或长入后腹膜或阔韧带内，也可充塞小骨盆，致使子宫及其韧带变形，周围脏器移位，因此手术比较困难。故在决定手术范围前，先要认清肌瘤与子宫及周围脏器的解剖关系，然后决定手术范围及方式。由于肌瘤生长在宫颈上，宫颈部位的组织特别肥大，如作全子宫切除时易损伤输尿管，失血也较多。因此为了尽量减少失血量，避免损伤盆腔脏器，一般应按子宫切除术的步骤，直至切断、结扎子宫动脉后，先剜出肌瘤，再切断主韧带，切除全子宫。悬垂型宫颈肌瘤应按宫体黏膜下肌瘤同样处理。

A.肌瘤剥出术：年龄较轻，或已婚未育和希望保留生育功能者，尽可能行肌瘤剥出术。由于宫颈肌瘤生长部位的特殊性，长大后常因嵌顿于盆腔，使盆腔脏器解剖发生变异，从而使手术产生一定困难。手术时易损伤输尿管、膀胱及直肠等重要脏器，术中易出血。为减少上述并发症的发生，术中可于肌瘤表面肌层内注射10U神经垂体素，橡皮带环扎子宫峡部，剥除时采用电刀。术前需经妇科检查和B超以确定肌瘤位于子宫颈位置。突出在宫颈口或阴道内的黏膜下肌瘤可经阴道切除。子宫颈肌壁间或浆膜下肌瘤，需经腹切除。如肌瘤生长在子宫颈后唇，则手术时常需打开阔韧带后叶及子宫直肠反折腹膜，后推直肠。如肌瘤生长在子宫颈前唇，剥出时需打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。前唇或后唇，术中送快速冰冻切片检查以明确病变性质。

B.全子宫切除术：如肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，或肌瘤剥出有困难且不需要保留生育功能者，或疑有恶变者可行全子宫切除术，50岁以上或绝经后患者可以行全子宫加双附件切除。为减少术中损伤，需辨认双侧输尿管走行，必要时游离双侧输尿管，分离下推直肠或膀胱，当肌瘤较大时，可先行双侧子宫动脉结扎并行肌瘤剥除术。

4.非手术DSA子宫介入栓塞治疗

其原理主要是通过DSA数字造影设备，准确诊断肌瘤大小位置，医学影像设备的引导下，通过导管等器材，经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞，使子宫肌瘤逐渐萎缩以达到祛除子宫肌瘤，不损伤子宫的目的，手术操作较为简便，易于为患者接受，且可保留子宫，能保留患者的生育功能。

(二)预后

属良性疾病，积极治疗无明显不良预后。

子宫颈平滑肌瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。