宫角妊娠

宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠。随妊娠进展，其妊娠结局有三种：孕囊停止发育，致流产；孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀外突，最终导致宫角破裂；亦可向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。因宫角部肌层组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕囊种植在此，可随着妊娠进展出现肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。

宫角妊娠是指受精卵子子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。引起宫颈妊娠的原因主要有以下几种。子宫残角为先天发育畸形，系胚胎期苗勒管会合过程中出现异常而导致一侧苗勒管发育不全的结局。

炎症（23%）：

宫颈炎使宫颈内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，并使宫颈局部狭窄等病理改变，而使受精卵受阻于狭窄部位，导致宫角妊娠发生。

宫内节育器（12%）：

宫内节育器是否增加宫角妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与宫内节育器种类、人群及观察方法不同有关。但是临床表明，宫内节育器确实可以引起宫角妊娠。

性激素影响（10%）：

正常情况下雌、孕激素比例恰当，可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔，如果雌、孕激素平衡被破坏，即可导致宫角妊娠发生。

体外受精（17%）：

可能是偶发地将胚胎注入宫颈或胚胎自宫腔移行至宫颈时，而宫颈已存在某些病变，不能使胚胎返回宫腔。另外宫颈输送配子也容易发生宫角妊娠。所以，宫角妊娠发生率较自然妊娠为高。

其他（20%）：

输宫颈病变(如宫颈糜烂等)或宫颈先天性发育畸形(过长、憩室等)、过早或延迟排卵都可造成宫角妊娠。如果在孕早期不发生流产，这些症状到中期妊娠时即消失，事实上宫角妊娠和正常妊娠，在解剖上并无绝对的界限。所以宫角妊娠的发生率将根据患者早孕时极轻微的症状，作进一步检查才能被发现。宫角妊娠(宫外孕)的患者常在妊娠12周左右时，主诉较严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血，子宫有不对称性增大。

少数患者在妊娠早期症状并不明显而B超也无法找到胎囊，可以通过阴道四维彩超和血HCG排查，必要时行宫腹腔镜探查。这种类型的宫外孕因为不出血不易被早期发现，也容易被B超误诊，一般在停经3个月以后才会破裂，一旦破裂就会大量内出血，休克，死亡。很多病例，表现为妊娠子宫不对称地增大，而到妊娠晚期常顺利分娩。

胎儿娩出后，胎盘常潴留在子宫的一角，需作人工剥离。受精卵种植部位愈近输卵管的内口，子宫不对称形状愈明显，症状如腹痛等，也更明显。宫外孕表现生育年龄的妇女，月经过期，有时伴有厌食、恶心等早孕反应，提示已怀孕但突然出现下腹痛，持续或反复发作，可伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，严重时患者面色苍白，出冷汗，四肢发冷，甚至晕厥、休克。部分患者有不规则阴道出血，一般少于月经量(注意千万不要将此误认为月经)。因此，宫外孕典型症状可归纳为三大症状，即：停经、腹痛、阴道出血。

诊断标准

宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一，Jansen等提出的诊断标准为：腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂;直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位;胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。血管性介人治疗应用于宫角妊娠的病例较少，其治疗方法与宫颈妊娠相似。

鉴别诊断

胃肠炎：本病有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，与宫外孕有相似之处。

急性阑尾炎：阑尾炎也是下腹部疼痛，疼痛的性质剧烈，而且也是逐渐加重。

先兆流产或早孕：先兆流产腹痛较为严重，有时出现呕吐，特别是有外伤史者，容易诊断为本病而进行保胎治疗。

月经不规则：如果局部组织出血量较少，病程稍长，常常是阴道出血、腹痛，但调经治疗无效。

黄体破裂：本病同样有宫外孕一样的危险，有剧烈腹痛、休克等表现，但本病均发生在月经中期，大部分发生在性生活之后，没有闭经和早孕反应，也不会发生阴道出血。

卵巢囊肿蒂扭转：常有腹部包块，无早孕反应，没有停经史，与宫外孕不同。

宫角妊娠西医治疗

血管性介入治疗

血管性介人治疗应用于宫角妊娠的病例较少，其治疗方法与宫颈妊娠相似。

血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。

3、药物治疗：药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于出血少或未出血者。

(1)单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall显示成功率为94%。

(2)MTX0.5～1mg/kg隔天肌注，即第1、3、5、7天共4次，或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者，可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX50mg/m2肌注。已有子女，无生育要求者可行子宫全切术，以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物，但刮宫后，由于颈管不易收缩，胎盘附着面的血窦不易关闭，而常能引起大出血，止血困难，止血方法有纱布填塞颈管压迫止血，局部注射前列腺素，环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时，则仍须做子宫全切术。文献报道，在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理，可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来，不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道，可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血，或单纯药物治疗：

①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌注或静滴共用4次，与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;

②单次甲氨蝶呤50mg肌注;

③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。

宫角妊娠中医治疗

中医治疗仍是中国治疗宫角妊娠手段之一。

【方药】中药桃红四物汤加减，桃仁、当归、川芎、赤芍、生地、红花，大枣，2剂，将诸药水煎取汁，每日4次;若附件区有包块(<5cm)可以增加莪术，三七或三棱进一步活血化瘀止痛。

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