支气管结核

支气管结核(bronchial tuberculosis)，又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。

成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。

以上结合有肺泡病灶的相对容易诊断，难以发现和诊断的是单纯支气管内膜结核，因影像学没有特殊改变而难以诊断。

成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。

发病机制

1、管道播散：为最常见，时由局部病灶或空洞内的结核菌，经支气管引流时，直接侵入支气管黏膜，或经黏膜腺管口侵入支气管壁。

2、邻近病灶蔓延：肺内病灶中的结核菌直接蔓延附近的支气管，支气管结核的病因是支气管旁淋巴结的干酪病变压迫、腐蚀、穿透邻近的支气管壁，蔓延至支气管。

3、血行播散：在急慢性血行播散时，支气管结核的病因可能有支气管粘膜下层的结核播散，但极少见。

非结核分枝杆菌感染相对少见，有报道在美国等结核杆菌防治较好的地区鸟型分枝杆菌感染比率明显为高。

常有胸闷、胸痛、剧烈的激性咳嗽或血性痰等症状。

诊断要点

综合近年文献，提出有下列情况应考虑EBTB的可能：

⑴出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。

⑵有下列影像学改变者：

①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿。

②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶。

③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面。

④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性。

⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。

⑶纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。

鉴别诊断

EBTB缺乏明显病灶时需与变应性咳嗽、气喘等病症鉴别。

支气管结核西医治疗

1.全身治疗

与肺结核治疗相同，绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。有个别报道在以下两个方面使用激素得到认可：⑴对结核分支杆菌呈超敏状态者;⑵儿童纵隔淋巴结核引起的结核性支气管炎，激素治疗组疗效明显优于对照组。给药方法为头6 d，泼尼松龙由5 mg。kg-1。d-1减至1 mg。kg-1。d-1，以后20 d维持1 mg。kg-1。d-1，并在6周内逐渐减药并停药。另一种给药方法是在头2周给予泼尼松龙2 mg。kg-1。d-1，以后在2～3个月逐渐减药并停用。在炎症早期激素可消退炎症，改善通气。但激素可能无法预防和消除支气管纤维性狭窄的形成和发展。

2.局部治疗

雾化吸入抗结核药物已广泛用于EBTB辅助治疗，应用价值得到肯定。MiKi等将确诊的34例EBTB分成全身治疗组和全身治疗加异烟肼(INH)200 mg/d雾化吸入组，发现尽管两组痰菌培养(+)持续时间无明显差别，但在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化吸入组明显优于对照组。

经纤支镜局部治疗多有报道。⑴病变支气管药物灌注多为先将分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入异烟肼0.3 g、氧氟沙星0.2 g、阿米卡星0.2 g，生理盐水5 ml(1次/周)，3个月痰菌阴转率81%，对照组仅34%。⑵病变支气管粘膜定点注药主要用异烟肼0.2～0.3 g，阿米卡星0.2 g或链霉素1.0 g。多为1次/周，8～16次不等。对充血水肿、增殖结节型病变疗效可达95%左右。⑶其它气管内治疗：包括Nd-YAG激光治疗，高频电刀治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道狭窄等。上述气管内治疗报道较少，病例数有限，临床经验不多，难以客观全面地评价其应用价值。

近年有报道采用体外紫外线血液辐射疗法辅助治疗结核性支气管炎。经治疗后患者痰结核分支杆菌数量明显减少，红细胞沉降率恢复正常。认为该法能加强治疗作用。

3.手术治疗

EBTB的手术适应证是：

⑴气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者。

⑵气管、支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3者，并合并反复感染，或有毁损肺和支气管扩张者。

⑶支气管狭窄合并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，抗结核治疗无效者。

手术时机选择很严格。有学者提出术前胸片肺内无活动性病变，纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变是手术必要条件，指征是否过严值得商榷。非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。

手术方法应根据病变的具体情况选择。叶以下支气管阻塞、狭窄、远端肺组织病变广泛，有不可逆并发症者，袖式肺叶切除是首选方式，主支气管狭窄原则上尽可能做肺叶切除术+支气管成形术;双侧主支气管狭窄最好做支气管成形术，单纯支气管内膜结核、结核性淋巴支气管瘘也常做支气管成形术;主支气管病变广泛、严重，同侧各肺叶开口明显狭窄，肺内有病灶者，只要健侧肺功能允许，主张做一侧全肺切除并清除肺门、纵隔肿大干酪淋巴结。外科手术是安全的，主张术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。

支气管结核中医治疗

可以适当辅助调理体质。