单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿是由于缺碘、碘过量，致甲状腺肿物质或先天性缺陷等因素，导致甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足，垂体分泌TSH增多致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。肿大甲状腺组织继而不规则增生和再生，出现结节则称结节性甲状腺肿，分为地方性和散发性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿是甲状腺功能正常的甲状腺肿，是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，故又称非毒性甲状腺肿，其特点是散发于非地方性甲状腺肿流行区，且不伴有肿瘤和炎症，病程初期甲状腺多为弥漫性肿大，以后可发展为多结节性肿大。

碘的缺乏（40%）： 在我国离海较远的山区，如云贵高原和陕西，山西，宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，又称为“地方性甲状腺肿”，在缺乏原料“碘”，而甲状腺功能仍需维持正常需要的情况下，垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增加，因而促使甲状腺发生代偿性肿大。
激素量增加（20%）： 在青春期，妊娠期，哺乳期和绝经期，身体的代谢旺盛，甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大，这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。
甲状腺激素合成障碍（20%）： 部分单纯性甲状腺肿的发生是由于腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如至甲状腺肿物质中的过氧酸盐，硫氧酸盐，硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物：磺胺类药，硫脲类药以及含有硫脲类的蔬菜(萝卜，白菜)能阻止甲状腺激素的合成，由此而引起血中甲状腺激素的减少，因此，也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。
发病机制
近年来对单纯性甲状腺肿的发生机制增加新认识，即在这种病人中可能存在着一种甲状腺生长免疫球蛋白(TCI)，它具有TSH样刺激甲状腺生长作用，但又没有TSH或IgG样能促进甲状腺功能变异的作用，因此，患者都无甲亢，这种自身免疫机制所致的单纯性甲状腺肿患者及其亲属中可有其他自身免疫性疾病存在，当甲状腺肿过大做手术次全切除术后，其甲状腺肿易复发，临床上有发现，而详细机制有待研究。
Catz报告结节性甲状腺肿病人中，约21.7%可伴有桥本病，天津医科大学报告552例结节性甲状腺肿病理资料中，可有45例伴有不同程度的甲状腺炎(8.2%)，其中弥漫性炎症14例，灶性炎症30例，肉芽肿性炎症1例，比地方性甲状腺肿并发甲状腺炎明显增高，这种结节性甲状腺肿可能具有细胞免疫作用或是甲状腺自主性调节的结果，单纯性弥漫性甲状腺肿患者的血清TSH与无甲状腺肿者没有显著性差异，说明弥漫性甲状腺肿大并不依靠血清TSH水平的升高，结节性甲状腺肿的血清TSH较弥漫性和无肿大者为低，说明结节性甲状腺肿的甲状腺功能是属于自主调节的，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能研究发现，TRH兴奋试验有61%，其TSH反应低于正常，甲状腺功能T3，T4为正常水平，少数患者的T3，T4水平可有增高或稍低。

早期单纯性甲状腺肿多无明显症状，常常是被他人发现有甲状腺轻中度增大，甲状腺肿大多在青春期，妊娠期及哺乳期发生，起病缓慢，甲状腺肿呈弥漫性肿大，质软，无血管杂音，无震颤，也无甲亢或甲减症状，晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿，并可有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿，同时有囊性感和坚硬感，腺外可见静脉曲张，部分病人中，因其有巨大甲状腺肿可引起压迫症状，如咳嗽，声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难或恶心，呕吐等，位于胸骨后的甲状腺肿尚可引起上腔静脉压迫综合征表现，有甲状腺囊肿出血时，病人甲状腺区出现突发疼痛，甲状腺急性增大，B超检查可以发现出血区，本病的甲状腺肿早期可在Ⅰ°和Ⅱ°之间，稍晚即可在Ⅲ°以上，当晚期出现巨大结节性甲状腺肿时，患者的腺体可肿大如儿头大小，下垂胸骨前，往往影响低头，转头和劳动，晚期时呈巨大结节性甲状腺肿时可有恶变，其甲状腺功能也可有变异，可发生甲亢或甲减表现。
1、多见于地方性甲状腺肿流行区，病程长，可数年或十数年。
2、始有双侧甲状腺弥漫性肿大，后在甲状腺内(一侧或两侧)出现单个或多个大小不等的结节。
3、结节质韧或较软，光滑，随吞咽上下移动，生长缓慢，一般很少发生压迫症状，胸骨后甲状腺肿可有头颈部静脉回流障碍症状，结节发生囊性变，短期内迅速增大，出现疼痛。
4、甲状腺功能一般正常。
5、部分患者合并甲亢，少数可发生癌变，表现为近期肿块迅速增长，并出现恶性变。

非地方性甲状腺肿流行区域的居民，甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大，在排除甲亢、甲减、桥本甲状腺肿、急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、甲状腺癌等疾病后可根据病史、临床症状和实验室检查资料诊断为单纯性甲状腺肿。诊断非毒性甲状腺肿必须证实甲状腺功能处于正常状态及血清T3、T4水平正常。甲状腺功能状态有时在临床上难以评价，因为有些甲亢患者，尤其是老年人临床表现轻微或不典型。
单纯性甲状腺肿结节内出血时，扫描示冷结节，可误诊为亚急性甲状腺炎，甲状腺癌，应作甲状腺针刺活检，此外还应与桥本氏甲状腺炎作鉴别，后者常甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体明显增高。
主要应与甲亢作区别，甲亢除有甲状腺肿以外，其甲亢症状较明显，甲状腺功能变化较突出，即有明显的T3，T4，FT3，FT4，rT3升高及TSH下降，其TRAb，TSI，TGA均可阳性，TMA多呈阳性，131Ⅰ吸碘率升高，尿碘升高，但单纯性甲状腺肿兼患神经官能症时，则鉴别诊断稍有困难，如吸131Ⅰ率都有升高，此时作T3抑制试验可有帮助，单纯性甲状腺肿有囊性变及出血时，应与亚急性甲状腺炎作鉴别诊断，亚急性甲状腺炎的甲状腺肿大程度不如单纯性大，且其病程较短有助于鉴别诊断，单纯性甲状腺肿病情不重时可伴有轻度甲减，后期有多结节肿大时可伴有甲亢，多有自主功能变化，且应与桥本病作鉴别诊断，只能靠TGA，TMA及病理解剖变化来鉴别，同时在后期有巨大结节性甲状腺肿时还应与甲状腺癌作鉴别诊断。

单纯性甲状腺肿西医治疗
(一)西药治疗
青春期轻度甲状腺肿常属正常，不需治疗。单纯性甲状腺肿早期甲状腺轻度肿大，每日可服少量碘化物，如碘化钾10～30mg/日，或复方碘液3～5滴/日，治疗3～6个月后多数患者症状可消失或甲状腺缩小，但长期服用或剂量过大可引发甲亢症等不良反应，故近年少用，而代之以适量的甲状腺制剂，如中度以上肿大者，口服甲状腺片40～120mg/日，补充内生性甲状腺激素的不足，可抑制过多的内源性TSH分泌，达到缓解甲状腺增生的目的。
(二)手术治疗
甲状腺体积过大，经药物治疗无效或引起压迫症状;或伴有毒性症状而影响心脏;或单纯性甲状腺肿伴结节形成和疑有恶性病变;或甲状腺肿位于胸腔内者，均有作甲状腺部分或全切除指征。术后宜长期服用甲状腺制剂，以防止甲状腺肿再形成及术后甲状腺功能偏低。
单纯性甲状腺肿中医治疗
(1)肝郁气滞：
【治法】疏肝解郁，化痰软坚，理气消瘿。
【方药】消瘿方合柴胡疏肝散加减。方中柴胡、郁金疏肝理气;夏枯草、贝母化痰消瘿，软坚散结;莪术祛瘀消症;牡蛎消痰散坚，益阴潜阳;当归、川芎、红花等活血行瘀之品，配木香、陈皮行气和中。
(2)痰气郁结：
【治法】理气化痰，活血化瘀，软坚散结。
【方药】海藻玉壶汤合逍遥散加减。方中海藻、贝母、半夏止咳化痰，软坚消瘿;三棱、莪术、蛇舌草、石见穿活血祛瘀，软坚消症;当归、川芎活血化瘀;陈皮、青皮行气解郁。
(3)气血互结：
【治法】行气活血，散结消瘿。
 
【方药】海藻玉壶汤合桃红四物汤加减，方中海藻、昆布、海带、牡蛎散结消瘿;当归、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀;生地、白芍滋阴润燥。
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