肠伤寒

肠伤寒也叫伤寒，是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病，主要经水及食物传播。病人及带菌者从大小便中排菌，恢复期的病人排菌可持续约2~6周，少数病人排菌可达1年以上，对健康人是很大的威胁。若水源或食物被污染，同饮一源之水或同食一源之食的人有可能发生爆发流行，不分年龄大小均可发病，若母亲患伤寒也可通过接触传染给新生儿。2岁以下患病较少，夏秋两季发病多。

伤寒杆菌从口进入消化道，通常可被胃酸杀灭，但如入侵菌量较多，或者胃酸分泌，肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏，伤寒杆菌就能进入小肠，入侵肠黏膜。

伤寒杆菌在小肠内增殖，穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层，部分病原菌被巨噬细胞吞噬，并在其胞质内繁殖，部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后经胸导管进入血流，引起短暂的菌血症，即原发性菌血症期，在摄入病菌后1～3天，进入血流的病原菌迅速被肝，脾，骨髓与淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬，原发性菌血症期持续时间短，患者尚无症状，处于临床上的潜伏期。

伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后，仍在细胞内繁殖，然后再次进入血液循环，引起第二次严重的菌血症，持续数天至数周，患者陆续出现相应的临床表现，伤寒杆菌向全身播散，侵入肝，胆，脾，肾，骨髓等器官组织，释放内毒素，临床上出现发热，全身不适，明显的毒血症状，肝脾肿大，皮肤玫瑰疹等表现，此时相当于病程第1～2周，血液及骨髓培养常可获阳性结果，伤寒杆菌在胆道中大量繁殖，随胆汁排到肠道，部分随粪便排出体外，向外界散播病原菌，部分经肠黏膜再次入侵肠壁淋巴组织，使原先已经致敏的肠壁淋巴组织产生严重炎症反应，单核细胞浸润，淋巴组织肿胀，坏死，脱落而形成溃疡，如病变累及血管，则可引致肠出血，若侵及肌层与浆膜层，则可引起肠穿孔，均属临床严重并发症，这一病变过程，一般相当于病程的第2～3周。

感染伤寒杆菌后是否发病，与感染的细菌量，菌株的毒力，机体的免疫状态等有密切关系，一般感染活菌量越大，发病的机会越大;具有Vi抗原的菌株毒力较大，同样的感染量，发病率较高，机体的免疫防御功能低下的情况，较容易感染发病。

伤寒杆菌由口进入消化道，侵犯小肠粘膜的淋巴组织，在淋巴结内繁殖增多，再进入血液引起发烧、困倦、头痛、全身不适及恶心、呕吐、腹泻等症状，此时称菌血症期，如做血培养，可见伤寒杆菌生长。细菌随血流带到各个脏器，但主要病变在肠道。发病第1周，小肠壁的淋巴结皆肿胀，第二、第三周，在肿胀的基础上，局部坏死、结痂，结痂脱落即形成溃疡，溃疡达到一定深度、大小，可以引起出血和穿孔。

诊断

根据临床表现、检查可进行诊断。

鉴别诊断

1、病毒感染：上呼吸道病毒感染亦可有持续发热，头痛，白细胞数减少，与早期伤寒相似，但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉，无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性，一般病程较短，不用抗菌素也可自愈。

2、疟疾：各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆，但疟疾每天体温波动较大，发热前伴畏寒或寒战，热退时多汗，脾较大质稍硬，贫血较明显，外周血及骨髓涂片可发现疟原虫，用有效抗疟药治疗迅速退热，抗生素治疗无效。

3、钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒发热，发热呈持续型或弛张型，与伤寒相似，患者有疫水接触史，眼结膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等，外周血白细胞数增高，血沉加快，尿量减少，血清免疫学试验呈阳性。

4、急性病毒性肝炎：急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热，全身不适，消化道症状，白细胞减少或正常，不易与伤寒相区别，但此病患者每于病程第5～7天出现黄疸，体温亦随之回复正常，肝大压痛，肝功能明显异常，可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊，此外，伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现。

5、败血症：部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别，此症可有胆系，尿路，肠道等原发感染灶，发热常伴有寒战，多汗，有出血倾向，不少患者早期可发生休克且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移，确诊须依靠细菌培养。

6、粟粒型肺结核：发热较不规则，常伴有盗汗，脉较快，呼吸急促，发绀等，有结核病史或有与结核病患者密切接触史，X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

7、布鲁菌病：有与病畜接触或饮用未经消毒的牛，羊乳或乳制品史，长期不规则发热，发作时呈波浪热型，有关节，肌肉疼痛及多汗，血清布鲁菌凝集试验阳性，血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

8、地方性斑疹伤寒：起病较急，高热常伴寒战，脉快，结膜充血和皮疹，皮疹出现较早(第3～5天)，数量较多，分布较广，色暗红，压之不退，退疹后有色素沉着，病程约2周，白细胞数大多正常，血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性，血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

9、结核性脑膜炎：部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛，谵妄，昏睡，颈抵抗等虚性脑膜炎表现，容易与结核性脑膜炎相混淆，但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核，虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大，头痛与颈抵抗更显著，可伴有眼球震颤，脑神经瘫痪等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重，脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变，脑脊液涂片，培养，动物接种可发现结核杆菌。

10、恶性组织细胞增生症：本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润，临床表现复杂多变，有时主要表现为发热，肝，脾肿大和白细胞减少，加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆，但本病病情进展较快，有明显的贫血，出血症状，血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红，白细胞及血小板，外周血象出现显著的全血细胞减少，抗菌药物治疗无效。

肠伤寒西医治疗

一、一般治疗与对症治疗 　　

有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次静脉缓慢滴注，或口服强的松5mg，每日3～4次，疗程不超过3天。 　　

若伤寒合并血吸虫病，尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制，全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。 　　

二、伤寒患者抗菌药物的选择 　　

1.氟喹诺酮类药物为首选，氟喹诺酮类药物具有下列共同特点： 　　

①抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高。

②细菌对其产生突变耐药的发生率低。

③体内分布广，组织体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平。

④大多品种系口服制剂，使用方便。

⑤因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星，剂量：300mg每日两次，口服或200mg每8～12小时一次，静滴，疗程14天。环丙沙星，剂量：500mg每日两次或每8小时一次，口服或静滴，疗程：14天。 　　

2.头孢菌素类：第二，三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪，剂量：成人 1g，每12小时一次，儿童每天100mg/kg，疗程：14天。头孢噻肟，剂量：成人1～2g，每8～12小时一次，儿童每天100～150mg /kg，疗程：14天。 　　

3.氯霉素：剂量为每天25mg/kg，分2～4次口服或静脉滴注，体温正常后，剂量减半。疗程：两周。 　　

注意事项：

①新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用，

②注意毒副作用，经常复查血象，白细胞低于2500/mm3时停药。 　　

4.氨苄(或阿莫)西林剂量：成人2～6g/d，儿童每天100～150mg/kg，分3～4次口服或静脉滴注。阿莫西林成人2～4g/天，分3～4次口服，疗程：14天。 　　

注意事项：

①本药效果不太理想，故疗程宜长，以减少复发及排菌。

②一旦出现药疹，应及时停药。 　　

5.复方新诺明 剂量：成人，2片每日两次，儿童每天SMZ40～50mg/kg，TMP10mg/kg，一日二次，疗程：14天。 　　

三、带菌者的治疗 　　

1.氨苄西林

(或阿莫西林) 剂量：成人氨苄西林4～6g/天或阿莫西林6g/天加丙磺舒2g/天，分3～4次口服，疗程：6周。 　　

2.氧氟沙星或环丙沙星 剂量：氧氟沙星300mg一日二次，环丙沙星500～750mg，一日二次口服，疗程：6周。 　　

四、并发症的治疗 　　

1.肠穿孔

除局限者外，肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素，如氯霉素或氨苄青霉素与庆大或卡那霉素联合应用，以控制腹膜炎。 　　

2.肠出血

①绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况。

②暂停饮食，或进少量流质。

③静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡，并加用维生素K，安络血，抗血纤溶芳酸，止血粉等止血药。

④根据出血情况，酌量输血。

⑤如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠。

⑥经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。 　　

3.中毒性心肌炎：严格卧床休息，加用肾上腺皮质激素，维生素B1，ATP，静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭，应积极处理，可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转，但病人对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。 　　

4.中毒性肝炎 除护肝治疗外，可加用肾上腺皮质激素。 　　

5.胆囊炎：按一般内科治疗。 　　

6.溶血性尿毒综合征 　　

①控制伤寒杆菌的原发感染，可用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素。

②输血，补液。

③使用皮质激素如促肾上腺皮质激素，地塞米松，强的松龙等。尤对儿童患者可迅速缓解病情。

④抗凝疗法，可用小剂量肝素每日50～100u/kg静注或静滴，控制此征有显著疗效，也可用低分子右旋糖酐静滴。

⑤必要时行腹膜或血液透析，以及时清除氮质血症，促进肾功能恢复。 　　

7.DIC给予抗凝治疗，酌情输血，并应用氨苄青霉素控制原发感染。 　　

预后 　　

伤寒的预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。 　　

有效抗菌药物应用前病死率约为20%，自应用氯霉素以来病死率明显降低，约在1%～5%。老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。国内一组伤寒，副伤寒死亡38例中，肠穿孔占39.5%，毒血症39.5%，心肌炎9.9%，中毒性休克5.3%，肠出血2.6%，肺炎2.6%，心力衰竭2.6%。曾接受预防接种者病情较轻，预后较好。

肠伤寒中医治疗

详细疗法参考具体疾病。