急性肺炎

急性肺炎是成人常见的一种呼吸道疾病，发病原因是致病微生物侵袭抵抗力急剧下降的人体，导致肺部急性感染性炎症。健康人常在受凉、过度劳累或醉酒后发生。老年人、慢性基础疾病患者四季均会发生。临床表现为发热、乏力、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音。由细菌、非典型病原体引起的肺炎最为多见。绝大多数患者经过治疗能够彻底痊愈。

1、病原微生物感染

急性肺炎绝大多数为各类微生物引起的感染性肺炎，其病原体包括细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体和寄生虫等。急性肺炎系肺实质的急性炎症，为临床上常见的感染性疾病，按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。近年来，由于抗生素的广泛应用，临床上以轻型或不典型的肺炎为常见，而整叶实变的肺炎已不多见。

2、免疫力低下

正常肺部的免疫防御功能，如对吸入气体的过滤和湿化、会厌反射和咳嗽反射、支气管纤毛黏液排泌作用、体液和细胞免疫功能以及中性粒细胞的吞噬作用等，可使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。口咽部定居菌吸入是急性细菌性肺炎最主要的发病机理，正常人的口咽部定居的菌群包括不少可引起肺炎的致病菌，当机体的免疫功能低下或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或者数量较多时，则肺炎随之发生。

3、小儿呼吸道生理解剖因素

鼻咽、气管及支气管狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差，肺组织分化不全、弹力纤维不发达，代偿能力差，肺泡少而间质发育旺盛，故含气少血多，这些特点在婴儿期表现更为突出。加之免疫功能尚未充分发育，因此，容易患气管肺炎。

由于病原体、机体反应不同，临床表现轻重不等。

一、轻型支气管肺炎 起病可急可缓、一般先有上呼吸道感染症状，但也可骤然发病。

1、发热 大多数较高，在39-40℃左右，不规则，热型不定，多呈弛张热型，婴幼儿患佝偻病、营养不良者体温可不高;新生儿患肺炎时，可出现体温不升。

2、咳嗽是本病的早期症状，开始为频繁的剌激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。

3、呼吸表浅增快，鼻扇，部份患儿口周、指甲轻度发绀。

4、肺部体征早期不明显，仅有呼吸音粗糙或呼吸音稍减低，数日后可闻及。中、细湿罗音尤以细湿罗音为著，背部两肺底及脊柱旁较密集、深吸气末更为清楚，当肺部病变大片融合时，可出现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或有管型呼吸音等肺实变体征。

除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。如治疗及时得当多在两 周内恢复。

二、重型肺炎 除轻症肺炎之表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。

1、呼吸系统症状 患儿表现呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动明显，呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下明显凹陷，称为三凹征，甚者形成点头状呼吸或呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两 肺可闻及密集的细湿罗音。

2、循环系统症状 婴儿肺炎时常伴有心功能不全。表现为：

(1)呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。不能以呼吸系统疾病解释。

(2)突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。

(3)心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。

(4)心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。

(5)肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。

(6)肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿 尿少。

3、神经系统症状

(1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。

(2)昏睡，甚致昏迷、惊厥。

(3)球结膜水肿。

(4)瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。

(5)呼吸节律不整。

(6)前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。

4、消化系统症状 患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。

5、可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。此外尚可出现DIC等。

诊断

通过临床体征及实验室检查即可诊断。

鉴别诊断

1、支气管炎

全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干罗音及中粗湿罗音，不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。

2、急性粟粒型肺结核

患儿发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适、气促、发绀等全身中毒症状，酷似支气管炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿罗音，散布于两肺，多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史，临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核菌及X线的追踪观察的特点即可鉴别。

3、干酪性肺炎

这种病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生，X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等，易与支气管肺炎鉴别。

4、支气管异物

有异物吸入史，或有呛咳史。临床轻、重不一，病程长短不等。病程迁延有继发感染者可反复发烧、咳嗽、肺部可闻及湿罗音与肺炎相似，有时听诊闻及气管拍击音可有助于诊断，但确诊靠纤维支气客镜检。

5、毛细支气管炎

与急性肺炎很相0似，但本病以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿罗音。重病患儿缺氧明显，X线仅显示两肺透光度增强，膈肌下降，呈一过性肺气肿改变，少数病儿有少许斑点状阴影。

急性肺炎西医治疗

本病宜采取合理的综合措施。积极控制感染，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力以促进康复。

一、一般护理及支持疗法

1、室温应保持在20℃左右为宜，相对湿度55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出。冬季要定时开窗换气，每次30分钟，每天3次，避免对流风，注意休息，执行严格的呼吸道隔离制度，防止交叉感染。密切观察病情变化，及时给予相应的处理。对面色青灰，口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿，应注意心音、心率变化，观察有无心肌炎发生，对吃奶、哭闹后青紫加重，吸氧后仍不能缓解，应及时查明原因，给予处理。

2、注意营养及水份供应：应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份，液量每日60-80ml/kg为宜，必要时输注全血液或血浆。同时患有佝偻病者宜注维生素D3治疗。

3、保持呼吸道通畅：应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通气功能，增加肺泡通气量，纠正缺氧，减轻CO2潴留。痰多稀薄者，可以反复翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰药物氯化铵合剂：1ml/岁，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超声雾化吸入，液体配方为生理盐水或蒸馏水30ml，庆大霉素2万U，a--糜蛋白酶5mg，地赛米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。

二、对症治疗

1、退热与镇静：一般先用物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴，若体温不下降可给药物，APC每次5-10mg/kg，对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注，使体湿维持在38℃以下。患儿即能安静入睡。如有惊厥，立即给予10%水合氯醛每次60 mg/kg灌肠，如无效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或静注。

2、祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少儿氯化胺合剂，每次1 m1/岁，一日3次，必嗽平每日0.7 mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽剧烈可采用超声雾化吸入，喘甚口服咳喘宁1m1/岁，一日三次，亦可口服，亦可口服654-2每日0.5 mg/kg，每12小时1次，咳剧可肌注维生素K1每次1 mg/kg，肌注或静椎。

三、抗生素的选择

1、肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴，对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶(β-内酰胺酶)药物，如新的青霉素II，先锋霉素I或头孢菌素三代静滴，疗程3-6周，过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。

2、肺部革兰氏阴性杆菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。

3、支原体肺炎多采用红霉素，疗程2周为宜。

4、对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗，应以静注或静滴为主。

急性肺炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。