继发性肺结核

继发性肺结核为Ⅲ型肺结核，包含 1978 年肺结核五型分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两种肺结核病。结核分枝杆菌(下简称结核菌)初次感染后(多在儿童时期)体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因(称内源性复发)。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病(称外源性重染)。随着分子生物学技术的发展，尤其DNA指纹技术的发展，直接为外源性再染提供了证据。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。继发性肺结核由于机体已产生了一定的免疫抵抗力，故病变常较局限且发展较缓慢，较少发生全身播散。

继发性肺结核从病理和X线形态特点上有渗出性肺结核、增生性肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球(瘤)、慢性纤维空洞性肺结核等的区分。继发性肺结核病变形态很少是单一性的，常是多种形态并存，以某一种为主。由于强力高效化疗的推行，病理和X线形态上区分对治疗意义不大，但对鉴别诊断仍有一定帮助。继发性肺结核易形成干酪样坏死和空洞，排菌者较多，在流行病学上更具重要性。

1、内源性复发：

是继发性肺结核的主要发病原因。在肺内、外因早期菌血症形成潜伏病灶。当机体的抵抗力下降时 可使隐性结核病灶复发而形成继发性肺结核。

2、外源性再感染：

曾感染过结核菌，本次发病不是原有病灶的重新活动，而是再次受到结核菌的感染。

病理生理

结核菌在机体内引起的病变类型具有特异性，其病理改变常与机体状态、变态反应强度、局部组织特性和病菌毒力大小而定。结核病是一种慢性炎症，具有渗出、增殖、变质三种基本病理变化。渗出性病变表示病变组织菌量大、毒力强、变态反应强或病变在急性发展阶段。此时组织器官中血管通透性增高 ，炎性细胞和蛋白质向血管外渗出，渗出性病变中，可见大量淋巴细胞堆集成淋巴细胞结节，渗出病变中可找到结核菌。

症状：复杂多样，轻重缓急不一，部分病人发病十分隐蔽，约20%病人可无症状或仅有轻微症状，健康检查时发现，这取决于宿主（病人）状况、入侵的细菌、传播途径、病理变化、被侵及器官及其范围，是否伴有各种基础性疾病，以及儿童既往卡介苗接种情况也会对疾病的表现与进展有影响。

病人常有发热、盗汗、疲乏等结核中毒症状。

1、起病缓慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2、发热(常午后低热)，干酪性肺炎者，起病常急剧，初起可高热，以后呈弛张热伴严重结核中毒症状，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3、少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡疹性结膜炎和结核风湿症等。

4、糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾功能衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核， HIV感染者肺结核发病率高。

体征：

可无阳性体征，长期慢性消耗可呈营养不良、贫血;胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。肺部病变较广泛时可有相应体征 如局部叩浊 病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩，空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。

伴肺外结核时可有呈现其各自相应的体征，如肝、脾肿大、脑膜刺激征、心包、胸腹膜腔积液体征或摩擦音。

少见的还有疱疹性角膜炎、结膜炎等。

诊断

1、患者病史和临床表现仍然是诊断的基础。病史应注意结核病接触史，有无一般结核病中毒症状及迁延不愈的呼吸道症状。对有结核病易感因素的患者，如 : 应用免疫抑制剂、糖尿病、硅沉着病、慢性肾衰竭、胃大部切除、器官移植术后者，更应提高警惕。

2、病原学检查：痰结核菌检查是确诊的特异性方法 多次痰涂片检查是诊断肺结核常用方法 但非结核分枝杆菌肺病其临床症状、 X 线表现与继发性肺结核很难区分 有条件应在痰涂片检查同时送检痰结核菌培养， 作进一步菌种鉴定。

3、胸部 X 线检查是肺结核诊断的必要手段，继发性肺结核胸部 X 线表现为多种形态混合存在，常可呈云絮状或斑点 ( 斑片 ) 结节状 干略性病变密度偏高而不均匀 常有透亮区或空洞形成。病期延长可同时出现纤维化或钙化灶，结合上叶尖后段或下叶背段好发部位和X线特点可为诊断提供重要参考。

4、其他检查 PPD 皮肤试验强阳性、血清抗结核抗体阳性、患者痰结核菌 DNA PCR 十探针检测呈阳性，可作为诊断参考。

5、最近认为TSpot检查较为敏感和特异。

鉴别诊断

继发性肺结核X线表现常呈多种形态。肺内主要表现为渗出性病变时，应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别，链球菌肺炎发病急骤，寒战高热，肺段或肺叶的均匀性片状阴影，密度较淡，无透明区，变化快，白细胞计数增加，抗生素治疗有效。肺结核空洞当其周围有较多炎性浸润，或有液平时应与肺脓肿鉴别，肺脓肿常急性发病，呈畏寒及高热，大量脓臭痰，白细胞增加，空洞周围常有浓密炎症阴影，腔内有液平。薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别，胸片肺囊肿囊壁菲薄整齐。支气管扩张可见不规则的环状透亮阴影或支气管的卷发状阴影，干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别，结节性结核灶、结核球以及支气管结核阻塞所致肺不张等均应注意排除肺癌。为观察肿块形态、边缘和周边毛刺，结节灶内有无空泡征。肺门、纵隔内淋巴结肿大及支气管狭窄情况，胸片体层摄影及胸部CT常常对肺癌的鉴别很有助益。痰瘤细胞检查。纤支镜及肺活检，为确诊的重要手段。非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X线表现上与肺结核相似，涂片抗酸染色形态也难以区别，只能依据培养后菌种鉴定来鉴别。

继发性肺结核西医治疗

药物治疗：

任何方案的制订需依据患者的既往治疗情况(包括初治或复治、抗结核药配伍和应用情况)、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制定或选择化疗方案。

任何方案均包括二个不同的治疗阶段：

1、强化治疗阶段：以3～4种药物联用8～12周，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。时间2到3月。

2、巩固治疗阶段：以2～3种或4种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。时间4到6月以上。

用药方式有三种类型：

1、全程每日用药。

2、强化期每日用药，巩固期间歇用药。

3、全程间歇用药。

外科治疗，目前已较少病例需要手术治疗。

肺结核手术指征大体为：经规律化疗 9-12 个月痰菌仍阳性干酪性病灶，厚壁空洞，纤维空洞。耐多药结核 (MDR-TB) 化疗4个月痰菌未转阴，或只对 2-3 种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药物均已耐药，有手术适应证者。一侧毁损肺、支气管结核伴肺不张或肺化服症。结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。非手术措施不能控制的大咯血。

免疫治疗

可以作为肺结核化学治疗中一种辅助治疗。常用的制剂有母牛分枝杆菌菌苗 草分校杆茵茵茵及转移因子、γ一干扰素、自介素 -2 等。

继发性肺结核中医治疗

可适当服用中药调理体质，改善自觉症状。