呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气(MV)48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属 。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)。迟发 VAP 为多重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加;②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降;③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延;④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。

VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。

根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病;②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a.血细胞>10.0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移;b.发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物;c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

呼吸机相关性肺炎西医治疗

VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。

1、抗感染治疗

早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗[9] 。

2、积极治疗原发病

如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。

3、免疫治疗

虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。

呼吸机相关性肺炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。