涎腺混合瘤

涎腺混合瘤(mixed tumor of salivary gland)是发生在大涎腺和小涎腺的一种良性肿瘤，任何年龄均可发生，以30-50岁为多见。男女发病无明显差异，因发生于外、中胚叶，肿瘤内含有上皮组织，结缔组织、肌肉组织及黏液瘤样组织等，故Minssen(1896)称其为混合瘤，亦称多形性腺瘤(Pleomorphic adenoma)。混合瘤并非绝对良性，属低度恶性的肿瘤，也称临界瘤。

发病原因： 混合瘤常发生在腮腺，其次为腭部，下颌下腺，舌下腺，颊部，口，唇等处。该肿瘤由外胚叶和中胚叶共同参与衍化而成，呈圆形或分叶状，有完整或不完整的包膜，切面呈灰白色，部分呈半透明黏液样，有时可有软骨组织。
发病机制： 镜检示肿瘤一部分为上皮细胞，细胞形态不一，多数为立方形或多角形，可呈基底细胞样，或鳞状上皮，细胞排列成多索状或片块状，或构成大小不等的囊腔，或为多数散在腺体，上皮细胞团之间，有纤维组织，且常有透明性变，此外，有黏液组织及软骨样，骨样组织，其中以黏液组织最为突出，黏液细胞可呈星形，梭形或多角形，有时可见上皮细胞向黏液细胞过渡形态，肿瘤中的软骨组织与正常组织相似，但大多数分化不全，类似黏液组织(图1)，包膜内常有瘤芽，故肿瘤有明显的复发倾向。

1.腮腺混合瘤：涎腺混合瘤80%以上发生在腮腺，其中绝大部分位于腮腺浅叶，表现为腮腺区的组织膨隆，特别是耳垂，颌后区最为常见，表面光滑或呈结节状突起，无痛，肿物的硬度亦不一致，推之可活动，不与深部组织和皮肤粘连，有1/10发生在腮腺深叶，常表现为咽旁软组织向中线膨隆畸形，很像从软腭生长的肿瘤，体积不大时，常无症状，患者偶有咽部异物感，腮腺深层混合瘤长大后，可压迫该侧下颌骨升支，进入颌后区向外膨隆，位于腮腺深层的混合瘤，由于肿瘤生长受翼下颌韧带的限制，活动度不大，肿瘤常呈哑铃状。
2.下颌下腺混合瘤：则在颌下三角区域出现肿块，表面光滑或呈结节状，推之能活动。
3.小涎腺混合瘤：可发生于口腔各部 以硬软腭交界处居多，肿瘤为无痛性肿块，生长缓慢，多呈球形，周界清楚，多为实质性中等硬度，表面有结节，与周围组织无粘连，活动度一般良好，而位于舌部的混合瘤移动性很差，特别是硬腭的混合瘤与骨膜粘连固定。
据报道腮腺混合瘤恶变率高达34.6%，湖南医科大学附属一院分析腮腺混合瘤169例，恶变的有17例，恶变率为10%。
混合瘤在生长过程中如突然加快，肿瘤与深部组织及皮肤固定，界限不明显，局部发生持续性疼痛，并发面神经瘫痪，以及颈部淋巴结肿大或固定，应考虑有恶性变。
混合瘤恶变常以复发为基础 其原因是：第1次手术残留下的肿瘤组织，如肿瘤包膜外有赘生的瘤组织，或另一种肿瘤结节仅以细条状组织与主瘤相连，不易发觉;由于包膜不完整，手术时种植瘤组织，混合瘤还可由于创伤，不适当的针刺，以及贴敷腐蚀性药物后溃烂，感染，均可加速肿瘤的发展，促成恶变。

诊断依据
1.涎腺部位之无痛性肿块，生长缓慢。
2.肿物小者表面光滑，大者呈结节状，质地中等偏硬，无压痛，活动(发生于腭腺者可不活动)，无面瘫。
3.涎腺造影示良性占位性病变。
4.B型超声波见境界光滑的反射图像，内部回声波分布光点均匀。
根据病史，临床表现及涎腺造影，可作出初步诊断，通常术前不主张作活体组织检查，因切开包膜，有种植瘤细胞的危险，增加其复发率，可作穿刺活检或术中冰冻切片。
鉴别诊断
1、流行性腮腺炎：
潜伏期8～30天，平均18天，起病大多较急，无前驱症状，有发热，畏寒，头痛，咽痛，食欲不佳，恶心，呕吐，全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达39℃以上，成人患者一般较严重。
腮腺肿胀最具特征性，一般以耳垂为中心，向前，后，下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛;言语，咀嚼(尤其进酸性饮食)时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧;通常一侧腮腺肿胀后1～4天累及对侧，双侧肿胀者约占75%，颌下腺或舌下腺也可同时被累及，重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难，腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出，腮腺肿胀大多于1～3天到达高峰，持续4～5天逐渐消退而回复正常，全程约10～14天，颌下腺和舌下腺也可同时受累，或单独出现，颌下腺肿大，表现为颈前下颌肿胀并可触及肿大的腺体，舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，并出现吞咽困难。
2、下颌下间隙感染：临床表现，牙源性感染病程发展快，全身高热，下颌下区肿胀明确，皮肤充血，发红，有时发亮，有凹陷性水肿和压痛，早期即有脓肿形成，可扪及波动感;腺源性病程发展较慢，初为炎性亲润的硬结，逐渐长大，穿破淋巴结被膜后，呈弥散性蜂窝织炎，症状同牙源性感染，但晚期才形成脓肿。
3、下颌下区囊性水瘤：常见于婴幼儿，穿刺检查可见囊腔内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。
各类型混合瘤需与一下疾病鉴别：
1.腮腺混合瘤的鉴别
(1)腮腺囊肿：生长缓慢，表面皮肤正常，体积小，界限清楚，柔软，可抽出清亮的黄色液体。
(2)嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿：好发于腮腺，常呈单侧或双侧多发性肿物，生长缓慢，早期多为软橡皮样，逐渐变坚韧，边界不清，肿物区皮肤有色素沉着，干燥而粗糙，与肿物紧密粘连，并常有肿物溃破后遗留的浅在瘢痕，表浅淋巴结可肿大，血象中嗜酸粒细胞增加。
(3)腮腺结核：早期腮腺淋巴结受累，生长缓慢，以后淋巴结被膜穿破，侵入腮腺，临床表现很像肿瘤，有的呈囊性或具有波动感，少数患者腮腺导管可有脓性溢液，有的患者在颈部有淋巴结核或肺结核的病史，抗结核治疗有效，可助于鉴别诊断。
(4)米枯利病与干燥综合征：皆可累及腮腺，泪腺及下颌下腺，多呈双侧对称性肿大，以口干，涎腺肿大，干燥性角膜炎为共有的特征，干燥综合征还有其他结缔组织疾病，如类风湿关节炎，两者的关系尚不清楚，有人认为米枯利病是干燥综合征的早期表现，现认为是一种自身免疫疾病，涎腺肿块无疼痛，质硬，涎液减少而致口干不适。
(5)症状性腮腺肿大：为腮腺弥漫性肿大，质软，常为双侧，多无自觉症状，可伴随营养障碍，糖尿病，慢性肝炎，肝硬化等慢性病而出现。
(6)单纯性腮腺肿大：多发生于青春期男性，可能与生长发育有关，无不良后果，大多为暂时性，少数因肿胀时间过久，成为恒定的腮腺肿大。
(7)神经节细胞瘤：起源于交感神经节，多发生在10岁以下儿童，肿瘤位于上颈部，胸锁乳突肌前缘的深面，瘤体呈球形或纺锤形，不能上下移动，可水平移动，触质硬韧，可伴有颈交感神经麻痹综合征。
2.颌下腺混合瘤鉴别
(1)鳃裂囊肿：多发生于腮腺下极或胸锁乳突肌与下颌角之间，生长慢，活动，光滑，有时可扪及波动感，可抽出乳白色或澄清液体。
(2)慢性颌下腺炎：由于长时间炎症刺激使腺体纤维化，触诊时腺体呈一硬性肿块，有进行性腺体肿大史，按摩腺体时导管口分泌少或无，可有脓性黏稠液体流出。
(3)颌下淋巴结核：与腮腺淋巴结核雷同。
(4)颌下腺低度恶性肿瘤：多为腺样囊性癌，黏液表皮样癌，一般病史也较长，可数年，10多年，肿瘤生长缓慢，肿物外形多不规则，亦可呈结节状，早期多无症状，与混合瘤相似，但一般活动度较差，前者易侵犯神经而伴疼痛，后者可为实性或囊性，囊性者一般分化较好。
3.小涎腺混合瘤应与黏液表皮样癌和腺样囊性癌相鉴别。

涎腺混合瘤西医治疗
(一)治疗
手术切除。
1.手术原则：针对肿瘤易复发可恶变的特点，原则上应从肿瘤周围正常组织内将其整块切除，切忌作肿瘤剜除手术。发生在腮腺者应行腮腺浅叶或全叶及肿物切除术，术中保留面神经;发生在小涎腺者应将包括肿瘤以外0.5cm正常组织在内整块切除;发生在腭腺者其深部应连同骨膜一并切除，如骨面粗糙变色亦应将其凿除;发生在颌下腺者应行颌下腺及肿物整块切除。
2.腮腺混合瘤手术切除法 腮腺混合瘤切除方法有两种。
(1)由前向后，先分离腮腺导管的方法：适用位于耳下的混合瘤者。
①切口：从耳屏前开始，沿耳前皮肤皱折线向下，至耳垂下转向胸锁乳突肌前缘，向下绕过下颌角，沿下颌骨下缘到达咀嚼肌前缘。
②翻开皮瓣：切开皮肤、皮下组织达腮腺筋膜表面。术前如已注入亚甲蓝，腮腺已染成蓝色，甚易辨认。向前沿腮腺筋膜表面锐剥离翻起皮瓣，翻到距离嚼肌前缘1cm处。
③寻找腮腺导管：在耳垂至鼻翼和口角中点的水平线上，此线的中1/3部即腮腺导管的位置。在导管的浅面，有上颊支越过，注意不要损伤。找到上颊支后，即可找到导管。切断后结扎导管。
④分离面神经：从上颊支的深面分离出导管。用导管牵引腮腺浅部前缘，钝性分离软组织，寻找面神经各个分支。在上颊支的平面上，在腮腺前及上缘附近找出颧支;在导管下方找出下颊支和下颌缘支，然后沿分支向后分离，逐步将腮腺组织及肿瘤掀起，直至暴露面神经总支和总干及其他分支，然后切除腮腺浅部及其肿瘤。
⑤冲洗创口后，分层缝合皮下组织及皮肤，并放置橡皮引流条，局部加压包扎。
(2)由后向前，先解剖面神经总干的方法：适用于腮腺前部的混合瘤。
①切口与翻皮瓣同上法。
②暴露面神经总干：沿腮腺后缘及下缘分离，将腮腺向前向上拉开，暴露颌后凹区。沿胸锁乳突肌前缘分离达乳突，此时常可遇到耳大神经，确定后可将其切断。暴露乳突前缘后，在胸锁乳突肌深面可见二腹肌后腹深部，有时还可触及茎突。在乳突前缘、胸锁乳突肌止端、二腹肌后腹、茎突及外耳道软骨之间，为寻找面神经的标志，此处应仔细地进行钝性分离。在面神经总干的浅面，常可见耳后动脉斜行向后越过。必要时可剪断、结扎。
③分离面神经总支及分支：暴露总干后，从腮腺深浅两部之间，仔细钝性分离腮腺组织，找到颞面及颈面两总支，分别沿总支分离腮腺组织，即可暴露面神经的各分支，直达前缘，找到腮腺导管，结扎并切断之，将腮腺浅部连同肿瘤一并切除。如混合瘤在深部，切除腮腺浅部后，尚需作深部切除术。用神经钩轻轻牵开面神经总干，再用钝分离的方法，分离腮腺深部与其周围组织，并结扎切断颞浅动脉及面后静脉。即可将肿瘤连同腮腺深部一并切除。
3.手术并发症
(1)暂时性面瘫：进行良性腮腺肿瘤切除术时，从腮腺组织中剥离面神经不是很困难的，但可能伤及面神经，致暂时性面瘫，通常在3个月到半年内可逐渐恢复。
(2)涎瘘：少数患者术后可并发涎瘘，经加压包扎，在3周内可自行愈合。
(3)耳颞神经综合征：腮腺手术或外伤之后，在进食时耳前和颞下区出汗或潮红，颇感不适。本症与腮腺手术误伤耳颞神经有关，可能是在神经再生时，其副交感神经纤维与分布到皮肤的交感神经纤维接错愈合之故。局部应用3%莨菪碱乳剂，可收到暂时控制的效果。
4·治愈标准
(1).治愈：肿瘤全部切除，切口基本愈合。
(2).好转：手术切除不彻底，深部肿瘤有残留。
(3).未愈：未行手术治疗，症状及体征无改善。
(二)预后
腮腺混合瘤如采取单纯的肿瘤摘除术，复发率可高达40%～50%。作保留面神经的腮腺腺叶及肿瘤切除术，复发率极少，仅占2%，亦有很多无复发的报道。进行下颌下腺混合瘤手术时如将腺体及肿瘤一并切除，也很少出现复发。
涎腺混合瘤中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。