骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征( myelodysplastic syndrome MDS)是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化，MDS发病率约10/10万～12/10万人口，多累及中老年人，50岁以上的病例占50%～70%，男女之比为2：1。

先天因素（30%） MDS是一种源于造血干/祖细胞水平的克隆性疾病，其发病原因与白血病类似，目前已经证明，至少2种淋巴细胞恶性增生性疾病——成人T细胞白血病及皮肤T细胞型淋巴瘤是由反转录病毒感染所致，亦有实验证明，MDS发病可能与反转录病毒作用或(和)细胞原癌基因突变，抑癌基因缺失或表达异常等因素有关。
理化因素（10%） 患者常有明显发病诱因，苯类芳香烃化合物，化疗药物尤其是烷化剂，放射线均可诱导细胞基因突变而导致MDS或其他肿瘤发生，此外，MDS多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复基因突变功能亦可能是致病因素之一。

1.症状 MDS临床表现无特殊性，MDS通常起病缓慢，少数起病急剧，一般从发病开始转化为白血病，在一年之内约由50%以上，贫血患者占90%，包括面色苍白，乏力，活动后心悸，气短，老年人贫血常使原有的慢性心，肺疾病加重，发热占50%，其中原因不明性发热占10%～15%，表现为反复发生的感染及发热，感染部位以呼吸道，肛门周围和泌尿系为多，严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力，出血占20%，常见于呼吸道，消化道，也由颅内出血者，早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，女性患者可有月经过多，晚期出血趋势加重， 脑出血成为患者死亡的主要原因之一，严重的血小板降低可致皮肤淤斑，鼻出血，牙龈出血及内脏出血，少数患者可有关节肿痛，发热，皮肤血管炎等症状，多伴有自身抗体，类似风湿病。
2.体征 MDS患者体征不典型，常为贫血所致面色苍白，血小板减少所致皮肤淤点，淤斑，肝脾肿大者约占10%左右，极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者。
3.特殊类型临床表现
(1)5q-综合征：患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变，多发生在老年女性，临床表现为难治性巨细胞贫血，除偶需输血外临床病情长期稳定，很少转变为急性白血病，50%患者可有脾大，血小板正常或偶尔增加，骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞，常合并中等程度病态造血，但粒系造血正常。
第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因，即IL-3，IL-4，IL-5，GM-CSF，G-CSF，同时还有GM-CSF受体基因，5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。
(2)单体7综合征：第7号染色体呈单体样改变，多发生在以前接受过化疗的患者，单体7很少单独出现，常合并其他染色体畸变，孤立的单体7染色体畸变常见于儿童，可出现在FAB分型各亚型，大多数有肝脾肿大，贫血及不同程度白细胞和血小板减少，25%患者合并有单核细胞增多，中性粒细胞表面主要糖蛋白减少，粒，单核细胞趋化功能减弱，常易发生感染，单体7为一个预后不良指标，部分患者可发展为急性白血病。
(3)11q-综合征：第11号染色体长臂丢失，大多伴有其他染色体畸变，大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型，有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加，一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型，临床上RAS型患者20%有11q-，第11号染色体长臂断裂点部位报告不一，在q14～q23之间，q14断裂点意义不明，但已知铁蛋白H链基因在q13邻近q14处，二者之间联系尚待研究。
(4)5q-综合征：5号染色体长臂缺失(5q-)是MDS常见的细胞遗传学异常之一，可见于MDS的各个亚型，5q-有两种情况：一种是单一5q-，即5q-是惟一的核型异常;另一种是复杂5q-，即除5q-外还同时有其他染色体异常改变，由于有单一5q-的RA和RARS有其特殊临床表现和预后，故MDS的5q-综合征是专指这种情况。
5q-综合征主要发生于老年女性，外周血表现为大细胞贫血，白细胞数轻度减少或正常，血小板数正常或增高，骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常，分叶减少的小巨核细胞明显增多，红系细胞发育异常的表现有时可不明显，可有环状铁粒幼细胞，患者呈慢性临床过程，主要是顽固性贫血，出血和感染少见，一般抗贫血治疗无效，但仅靠定期输血可较长时间存活，中位存活时间可达81个月，转白率极低。
(5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia SA)：SA是一组异质性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍，致使线粒体内铁负荷过多，形成绕细胞核排列的铁粒，即环状铁粒幼细胞，SA可分为三大类：①遗传性和先天性SA;②后天性SA;③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性SA，MDS的RARS属于后天性SA，后天性SA中的一个主要亚型是原发性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)，Kushner等曾就文献中和自己的IASA病例进行分析，发现：①幼红细胞PAS染色阴性;②病程长，中位活存时间长达10年;③患者的活存曲线与正常人群相同，而不呈恶性疾患模式;④转白率很低(7.4%)，MDS的RARS是否等同于IASA，FAB分型和WHO分型中都未做特别说明，但已有作者提出RARS中有两类情况，一类应诊断为MDS，另一类仍应诊断为SA，这两类的鉴别点如表1所示。
(6)17p-综合征：17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的MDS患者，多数由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17，iso(17q)或单纯17p-，17p-常合并其他染色体异常，抑癌基因p53定位于17p13，上述各种核型异常所造成的17p-，缺失区带可不完全相同，但都包括p53基因区带，而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活，说明另一个等位p53基因也发生了突变。
17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常，外周血中性粒细胞有假性Pelger-Huet核异常和胞质中小空泡，这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞，患者临床上对治疗反应差，预后不良。
(7)CMML：20世纪70年代初，Hurdle等和Meischer等首先报道CMML，认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征为外周血白细胞数正常或增高，偶可有幼粒或幼红细胞，单核细胞>0.8×109/L，骨髓有核细胞增多，可有发育异常的形态表现，以粒系增殖为主，单核细胞亦增多，Ph染色体阴性，可有脾脏肿大，后来FAB协作组因其有血细胞发育异常的形态表现，将之纳入MDS作为一个亚型，但由于本病有明显的MPD特征，这种归类一直受到质疑，现在WHO分类方案中，将CMML改划人新增的MDS/MPD大类中，解决了这一长时间以来的争议，但确有一些MDS患者，外周血白细胞数无明显升高(1×109/L，临床上亦无肝脾肿大，骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显，完全符合MDS特征，这类患者并不具备MPD的特征，显然不应作为CMML归入MDS/MPD中，而仍应诊断为MDS，至于是否需在MDS单列亚型，则有待商榷。
(8)aCML：本病表现类似Ph(+)CML，外周血白细胞数明显升高，有>10%的各阶段不成熟粒细胞，但与Ph(+)CML不同的是嗜碱粒细胞无明显增多，外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显，而且常为三系发育异常，Ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性，临床上对治疗CML的药物反应较差，病程进展较快，中位存活时间一般

诊断
1.诊断在不能解释的难治性贫血应考虑到MDS，骨髓象细胞增生正常或增生活跃并伴病态造血的形态学特征，原始细胞比例
2.诊断标准
(1)法，美，英等国协作组分类(FAB分型)诊断标准：
①难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有粒细胞减少，血小板减少而无贫血，网织红细胞减少，红细胞和粒细胞形态可有异常，原始细胞无或
②环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)：铁染色显示骨髓中环形铁粒幼细胞占所有有核细胞数的15%以上，其他同RA。
③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)：血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞
⑤转变中的RAEB(RAEB-T)：骨髓中原始细胞20%～30%，余同RAEB。
原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞，Ⅰ型：大小不等，胞质无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/质比例大，Ⅱ型：细胞质中有少许嗜天青颗粒，核/质比例较小，核中位，其他同Ⅰ型。
(2)国内诊断标准：
①骨髓中至少有二系病态造血表现。
②外周血有一系，二系或全血细胞减少，偶可白细胞增多，可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现。
③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病，骨髓纤维化，慢性粒细胞白血病，原发性血小板减少性紫癜，巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血，诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒细胞的百分比进一步分RA，RAS，RAEB，RAEB-T，FAB亚型中CMMoL已为白血病，不再归入MDS，从近年北京协和医院临床应用看，MDS诊断仍以应用FAB分型为宜，国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞Ⅰ，Ⅱ型，易使诊断中RAEB，RAEB-T所占的比例增加。
(3)WHO诊断标准： WHO基于一些病理学家的协助研究提出了MDS的诊断分型标准：
①难治性贫血(RA)。
②环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)。
③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);此三型与FAB诊断标准相同，删除FABA中RAEB-T和CMMoL二型，此外又增加如下几型。
④伴多系病态造血的难治性细胞减少，即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少。
⑤5q-综合征。
⑥不能分类，指不能归纳入上述各型的MDS。
3.诊断标准评析
(1)FAB诊断标准：形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切，缺点是有些临床特殊型别，如低增生MDS，单系减少为主的MDS等未能包涵在内，因而应用FAB标准时尚需注意以下几点， ①病态造血不单纯细胞形态，亦包括细胞比例。
②周围血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，诊断MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺结果综合判断。
③单纯仅凭少数原粒中有Auer小体即定为RAEB-T不够严密。
④对于少数相对少见MDS要注意其各自特点，并应连续观察患者变化再做诊断。
(2)国内诊断标准：把原粒+早幼粒作为判定分型标准为其不足之处，早幼粒与预后无相关，这样不适当地把患者病情估计过重。
(3)WHO标准：WH0标准把RAEB-T归入白血病，但其与老年白血病在临床，细胞生物学特点及治疗反应明显不同，两者不能等同，难治性多系伴有病态造血的细胞减少，不能分类MDS两型，缺乏生物学，遗传学和临床基础，不能作为独立型别。
(4)IPSS分型标准：综合细胞遗传学，血象，骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后，较全面反映了MDS临床病程，与预后相关最紧密，是目前分型标准中最好者，但限于染色体技术在许多单位尚未普及，且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员，其应用受到限制。
在目前条件下，仍以FAB分型较易掌握和普及，推荐基层采用此分型方法，便于资料交流和比较，当然，随着对MDS认识的进一步深化，将来会出现综合分子生物学和遗传学，临床多种角度制度的新的分类标准。
鉴别诊断
本病应与急性髓性白血病，骨髓纤维化，再生障碍性贫血，溶血性贫血，巨幼细胞贫血，及非造血系统肿瘤等疾病相鉴别。
MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现，具备上述3个特点时容易作出诊断，但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血，溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别，临床上应用的鉴别诊断方法有以下3类：
1.综合判断 鉴别诊断的指标包括血清叶酸，Vit B12;Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验，CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查;骨髓核素显像;细胞免疫表型;染色体;N-ras基因突变;axl基因表达;造血祖细胞培养等，如血清叶酸，Vit B12正常，溶血试验阴性，而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34 比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加，erb-A，erb-B表达增加等均支持MDS的诊断。
2.连续观察临床病情改变 营养性巨幼细胞贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)可有病态造血但在治疗后可消失，MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化，大多数情况下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用F由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA，骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃，骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无，临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。
3.试验治疗 经1个月按正规剂量补充叶酸，Vit B12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血，应用雄性激素+免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断，应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜，应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆的有关疾病，从而有助于MDS的诊断，但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。

骨髓增生异常综合征西医治疗
MDS目前无令人满意的治疗方案，异基因骨髓移植是唯一可以治愈MDS的方法。一般采用治疗方法有：
1、支持治疗：血红蛋白低于60g/L时应输注红细胞;血小板减少致危及生命出血时输注血小板;如发生感染应用抗生素治疗。
2、RA、RAS的治疗：按慢性再生障碍性贫血治疗。少数RAS对大剂量维生素B6：100～200mg，2～3次/d，口服治疗有效。维持治疗：10～30mg/d。
3、RAEB的治疗：维甲酸：20mg，3次/d;或维甲酸+小剂量阿糖胞苷(10mg，1次/12h，皮下注射)。
4、RAEB-t及CMML的治疗：同RAEB，对50岁以下，一般状况较好的病人，可采用DA或HA或中剂量阿糖胞苷方案化疗。
5、细胞因子的应用：G-CSF、GM-CSF，或加促红细胞生成素(Epo)6 000～10 000IU/d，皮下注射。但G-CSF、GM-CSF的应用，是否加速MDS向白血病转化，目前尚有争论。故对原始细胞较高的病人，不宜应用。
骨髓增生异常综合征中医治疗
1、肾阴虚为主型
【证候】面色无华，两颧微红，头晕心悸，乏力气短，腰膝酸软，肢体疼痛。口干欲饮，低热盗汗，五心烦热，舌尖稍红，少苔，脉细数。
【治法】滋阴补肾填髓。
【药用】制首乌、熟地、山萸肉、玉竹、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子。
2、脾肾阳虚为主型
【证候】面色苍白，神疲懒言，心悸气短，纳差腹胀，大便不实，小便频数，腰膝酸软，阳事不举，畏寒肢冷，自汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
【治法】温补脾肾，益气养血。
【药用】鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉、熟地、枸杞子、人参、白术、云苓、 甘草。
3、热毒炽盛型
【证候】面红目赤，壮热口渴，喜冷饮，鼻齿衄血，皮肤瘀斑，咽喉肿痛，口腔糜烂，便结溲赤，舌质绛，苔黄少津，脉滑数或弦滑数。
【治法】清热解毒凉血。
【药用】银花、连翘、生石膏、知母、生地、丹皮、黄芩、黄连、公英、青黛、白英、地丁。
4、血瘀痰核型
【证候】面色晦暗，肌肤甲错，痰核瘰疠，胁下包块，胸胁疼痛，头胀心悸，低热乏力，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦。
【治法】活血化瘀，软坚散结。
【药用】川芎、当归、赤芍、红花、半夏、山慈菇、莪术、川贝、牡蛎、鳖甲、黄芪、苦参。
(仅供参考，详细请询问医生)