哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma) 简称哮喘，是由多种细胞(如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞及平滑肌细胞等)及细胞组份(如IL-2，组织胺、白三烯等)参与的气道慢性炎症性疾病。临床上主要表现为气道对多种刺激因子反应性增高，可出现反复发作的喘息，气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发做或加重，多数患者症状可自行或经治疗后缓解。近年来，美国、英国、澳大利亚，新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有3亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病，我国哮喘的患病率约为0.5%～5%，且呈逐年上升趋势，据测算全国约有6千万以上哮喘患者。

哮喘是在遗传易感性的基础上经由环境因素相互作用而发生的疾病。遗传易感性涉及多个基因及其相互作用，致病的环境因素也是多种多样。

遗传这是最主要的宿主因素。未有一个已知基因存在于两个或以上的研究人群，这说明基因间的相互作用可能更为重要，也再次印证了哮喘的多基因遗传特性。此外，药物作用的靶点，比如β2受体、糖皮质激素受体等相关基因也是研究热点，这些基因的异常不仅可能与发病有关，也与治疗效果有关。

肥胖是哮喘发病的独立危险因素，尤其是对女性。肥胖的哮喘患者，治疗起来更困难。可能的机制：1、改变呼吸系统的机械特性。2、脂肪组织释放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒细胞趋化因子(eotaxin)、瘦素等炎症因子，使免疫功能整体呈现促炎倾向。3、肥胖的发生也是机体在遗传上、发育上、内分泌上、神经调节上存在某些缺陷的集中反映，这些缺陷可能也是哮喘的病因。

1、吸入过敏原是哮喘的诱因，这一观点已广为接受。尘螨(Dermatophagoides sp.)是诱发哮喘发作的最为常见的吸入过敏原。花粉、豚草、真菌孢子诱发的哮喘常常具有季节性的特点。起风暴的时候，常常扬起大量花粉，有可能引起众多哮喘患者同时发作，称为“风暴性哮喘”(thunderstorm asthma)。常年存在于环境中的过敏原，可以导致患者出现慢性持续症状，这类过敏原多半来源于家庭宠物毛屑、蟑螂、粉尘等。

2、过敏原与哮喘发病的关系就比较复杂，可能受到过敏原的种类、暴露的剂量、暴露的时间、暴露时宿主的年龄以及宿主的遗传特征等多种因素影响，有时候，早期接触过敏原可以诱导免疫耐受，反而具有保护作用。另外，严格地避免接触过敏原未能降低罹患哮喘的风险。

1、宫内以及出生后接触吸烟烟雾，可增加患儿出现哮喘样症状的风险。

2、吸烟对哮喘患者有严重的负面影响：可导致哮喘频繁发作，肺功能衰退速度加快，病情更严重，住院率增加，削弱皮质激素的作用，死亡率更高。吸烟的哮喘患者气道中存在中性粒细胞占优势的炎症反应，与一般的哮喘有所不同。

1、空气污染物，如二氧化硫、臭氧，可以诱发哮喘发作。

2、空气污染物对哮喘患病率的影响仍未确定。交通尾气污染严重的城市，并未发现哮喘患病率升高。

典型的支气管哮喘，发作前有先兆症状如打喷嚏，流涕，咳嗽，胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现喘息，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等，但一般可自行或用平喘药物等治疗后缓解，某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。

此外，在临床上还存在非典型表现的哮喘，如咳嗽变异型哮喘，患者在无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，常呈刺激性干咳嗽，运动，冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反应性，抗生素或镇咳，祛痰药治疗无效，使用支气管舒张剂或皮质激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。部分患者可表现为发作性胸闷，而无典型的喘息、气急或咳嗽。

根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘，外源性哮喘常在童年，青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应，内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。

无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。

诊断

一、诊断标准

1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。

3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4、排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：

（1）若基础FEV1(或PEF)<70%预计值，吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加12%且绝对值增加200ml以上。

（2）PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)≥20%。

（3）支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

二、分型根据病史，症状，体征和实验室检查结果的特点，临床上将哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘两型。

三、病情严重度分级。

1、轻度：间歇短暂发作，每周1～2次 。EFV1(或PEF)预计值的80% ，仅需间断吸入(或口服)。每月夜间发作2次或以下 ，PEF变异率≤20% β激动剂或茶碱 ，两次发作间无症状 ，应用支气管舒张剂后EFV1(或PEF)在正常范围 。

2、中度：每周哮喘发作＞2次，EFV1(或PEF)为预计值的60%～80%，经常需用支气管舒张剂，每月夜间哮喘发作＞2次，PEF变异率在20%～30%之间，需每日吸入糖皮质激素，几乎每次发作均需吸入β2激动剂，治疗后EFV1(或PEF)可恢复。

3、重度：经常发作哮喘 ，EFV1(或PEF)＜预计值的60% ，需每日给予支气管舒张剂，活动受限，PEF变异率＞30%，需每日吸入大剂量皮质激素。

鉴别诊断

支气管哮喘应注意与喘息性支气管炎，左心衰竭产生的心源性哮喘，由于大气道肿瘤产生气道梗阻的呼吸困难，肺嗜酸粒细胞浸润症以及小儿细支气管炎引起的喘鸣相鉴别。

哮喘西医治疗

确定并减少危险因素接触

部分患者能够找到引起哮喘发作的确切因素，长期避免接触这些因素是哮喘防治的最切实可行的方法。

1、尽量避免所有类型的β阻滞药，包括选择性β2阻滞药、β阻滞药的外用制剂等。

2、对于职业性哮喘，在症状出现后的头6个月内，如能彻底避免暴露职业性因素，甚至有望完全康复。

患者教育

1、建立合理的预期，令患者明白虽然哮喘无法根治，但是经过长期恰当的治疗，绝大多数人可以获得有效控制。

2、教会患者识别诱因。

3、教会患者哮喘的先兆、症状、自我监测和自救。

4、确保患者正确掌握吸入制剂的用法。

5、帮助患者理解缓解发作药和控制发作药的区别。由于控制发作药无法迅速解除患者的症状，很多不知情的患者对控制药的依从性很差。患者教育可显著提高控制药的依从性。

6、良好的患者教育有助于减少住院率和死亡率。

药物治疗

治疗哮喘的药物可分为“控制发作药”(controller)和“缓解发作药”(reliever)。控制发作药具有抗炎作用，也称“抗炎药”，规律应用后可以控制气道慢性炎症，减少乃至避免哮喘急性发作，控制哮喘发展，稳定肺功能。缓解发作药具有支气管舒张作用，因此，也称“支气管舒张药”，通常是在哮喘急性发作时按需使用。

部分药物既可通过口服或注射达到全身给药，也可以通过吸入达到局部给药。气道给药技术的进步，使得气道局部有很高的药物浓度，而全身作用降低，在提高疗效的同时，也明显地降低全身副作用。

气道给药技术

1、吸入型糖皮质激素(inhaled glucocorticosteroid，ICS)：

（1）目前已知的最好的控制发作药，此类药物的问世革新了哮喘治疗的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但无法根治哮喘。停药数周至数月后病情逐渐恶化，一般不会出现病情急剧反跳。

（2）对各个年龄段和各种程度的哮喘患者均有益处，长期规律用药可以减少急性发作的次数和程度，避免气道的不可逆改变，从而改善生活质量、降低死亡率。

（3）与β2激动药合用有协同作用。

（4）长期低剂量(400μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS)应用ICS是安全的，主要副作用在于给药的局部，如声音嘶哑、口腔白假丝酵母菌感染等，这些问题可以通过采用改进给药技术或者在吸入药物后及时漱口加以减轻；全身副作用可以忽略不计。

（5）大剂量(>1000μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS)应用ICS时就有可能出现全身副作用，目前已知的有：容易出现瘀斑(因为皮下组织变薄)、肾上腺皮质功能抑制、骨密度降低。

（6）没有证据表明ICS会增加肺部感染的几率；活动性肺结核也不是ICS的禁忌症。

2、白三烯调节药(leukotriene modifier)：包括半胱氨酰白三烯1受体拮抗药和5-脂氧合酶抑制药。

（1）有轻微的支气管舒张作用，和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用；可减轻症状。

（2）抗炎作用弱于低剂量的ICS，可减少急性发作、改善肺功能。多数情况下，作为辅助抗炎药使用，以便减少ICS的剂量。对于轻度慢性持续的患者，也可试用本类药物代替低剂量ICS用于长期维持治疗。部分阿司匹林哮喘患者对本类药物反应良好。

（3）副作用轻微，疗效的个体差异大。齐留通可能有肝毒性，需注意监测肝功能。

3、茶碱类(小剂量)：

（1）小剂量的茶碱类药物具有抗炎活性，其分子机制可能是激活组蛋白去乙酰化酶-2(histone deacetylase-2)，该酶是抑制炎症因子基因激活的关键机制。达到最大的抗炎效能时需要的血药浓度不高(5～10mg/L)，因此(小剂量使用时)耐受性良好，一般不需要监测血药浓度，除非怀疑茶碱中毒。

（2）暂不知道长期使用小剂量茶碱类药物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用。目前，小剂量茶碱类药物(尤其是缓释剂型)主要是作为辅助抗炎药使用，用于减少ICS的剂量。

（3）突然停用茶碱类药物，有可能引起反跳。

4、系统应用糖皮质激素(systemic glucocorticosteroid)：

（1）对于中度及以上程度的急性发作，为减少恶化、降低住院风险、促进发作终止，应尽可能早地开始足量给予糖皮质激素，口服和静脉给药均有效。

（2）长期口服糖皮质激素维持治疗的效益/风险远低于长期ICS治疗。大约1%的患者必须依靠长期口服糖皮质激素维持治疗，维持剂量需在随访过程中滴定。

（3）感染、糖尿病、骨质疏松、青光眼、严重抑郁、消化性溃疡的患者，长期全身应用糖皮质激素时应非常谨慎。已有短期的全身应用糖皮质激素期间，患者因疱疹病毒感染致死的个案报道。长期系统应用糖皮质激素的患者，需检测骨密度；发现骨密度降低后，应及时预防性施予二膦酸盐(绝经期女性还可以应用雌二醇)。

（4）用药较短的(<2周)，可以直接停药而无需逐步减量，长期给药的患者，应避免突然停药，否则容易出现肾上腺皮质功能不全，并可能诱发潜在的Churg Strauss综合征发作。

5、抗IgE抗体(奥马佐单抗，omalizumab)

（1）可以中和循环中的IgE抗体，因此，可以抑制IgE介导的反应。对已和细胞结合的IgE抗体没有作用，所以，不会激活肥大细胞。

（2）仅限于伴有IgE升高，并且即使吸入药物达到最高剂量仍然无法控制的哮喘患者。

（3） 疗效有待进一步研究，目前已知本药可以减轻症状、减少急性发作。

（4）副作用：远期疗效和安全性尚需积累更多的资料，到目前为止，尚未发现重大副作用。有研究发现，少数为了停用糖皮质激素而应用奥马佐单抗的患者，在停用糖皮质激素的过程中，出现了潜在的Churg Strauss综合征发作。

6、 肥大细胞膜稳定剂：

（1）抑制肥大细胞和感觉神经的活化，因此，对存在明显诱因(如运动、二氧化硫、过敏原等)的哮喘有效。必须在发作前预防性给药；对终止发作无效。

（2）抗炎作用微弱，长期维持治疗的效果非常有限。

（3）安全性高，少数患者可能有局部刺激作用。曾经广泛应用于哮喘患儿，随着小剂量ICS安全性研究的深入，本类药物已逐渐少用。

7、特异性免疫治疗：通过逐渐加大接触过敏原的量，以便诱导免疫耐受。

（1）在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻烦，因此，多数哮喘治疗指南并不推荐这种疗法。对于已经严格避免接触诱因，并经过高强度的药物治疗后仍无法完全控制的患者，可考虑试用本疗法。

（2）治疗前需要确定诱发发作的过敏原。同时，该过敏原需有成熟的注射剂型。

（3）局部副作用：皮肤红肿、风团、瘙痒等。

（4）全身副作用：哮喘发作、过敏性休克等，严重者可以致命，因此，实施本疗法时，应备好抢救措施。

哮喘中医治疗

1、疏风散寒，宣肺平喘。

【主症】：喘咳气促，胸部胀闷，痰多色白而清稀，初起恶风寒发热、面白、舌苔薄白，脉浮紧。

【主方】：麻黄汤加减：麻黄6g、桂枝4g、炙甘草3g、杏仁9g方中麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表；杏仁助麻黄降肺气而平喘，且能宣散外邪；炙甘草调和诸药；四药相合，共奏发汗解表、宣肺平喘之功。若寒痰阻肺，痰气不利加二陈汤化痰利气；若属支饮复感外寒而喘咳，痰多清稀，可用小青龙汤外散表寒，内化痰饮。此方适用于风寒型的。

2、清热宣肺、化痰平喘。

【主症】：咳逆喘息气粗，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，呛咳阵作，痰黄粘稠，溲黄便干，口渴欲饮，舌暗红、苔黄，脉滑数。此证多见于婴幼儿和儿童哮喘。

【主方】：麻杏石甘汤加味：麻黄5g、杏仁9g、炙甘草6g、石膏18g，方中麻黄为君药，宣肺开表以使里热得以外达，但麻黄性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，以清泄肺胃，兼透热生津；君臣相合，温寒相制，且石膏用量大于麻黄，可使宣通肺气而不助热，杏仁降气，佐麻黄宣降肺气以止咳平喘；炙甘草益气和中、调和诸药；四药相配，共奏清肺平喘之功。

3、降气平喘、健脾化痰。

【主症】：气喘咳嗽持续性哮鸣，痰多，粘腻色白，咯吐不利，胸满闷窒，兼有呕恶，纳呆，苔白厚腻，脉滑。

【主方】：二陈汤合三子养亲汤，半夏15g、陈皮15g、茯苓9g、炙甘草5g、白芥子6g、苏子9g、莱菔子9g，二陈汤燥湿化痰，药用半夏、陈皮化痰降气，茯苓健脾利湿，甘草和中。三子养亲汤豁痰降气平喘；二方合用气顺痰消，哮喘自止。

4、补肺益气、固卫平喘。

【主症】：自汗、怕风、常易感冒，每因气候变化而诱发，发前打喷嚏，鼻塞流清涕，气短声低、面白、气短、咳嗽、舌苔薄白，脉浮或细弱。

【主方】：玉屏风散加减：黄芪20g、白术9g、防风10g、五味子6g、桂枝6g、白芍6g、乌梅10g、炙甘草10g。自汗畏风严重者加人参重用黄芪、防风；形寒肢冷、哮喘频作，易于感冒者，加制附子、干姜；盗汗腰膝酸软者加何首乌、枸杞、杜仲；小儿过敏性哮喘多属肺脾气虚合用参苓白术散。

【方解】：以玉屏风散为主方，其中黄芪益气固表、补气升阳，防风散寒、使邪去风寒无扰，白术培土生金以助黄芪之益气固表为君药；桂枝通阳散寒，白芍酸敛和阴，桂枝、白芍助黄芪和营卫共为臣药；五味子温肾补肺敛肺兼以芳香通窍，乌梅生津、收敛肺气助黄芪固本、又可制约防风不致宣散太过共为佑药；甘草调和清药为使药。

5、肺、脾、肾同时兼顾，补益脾肾、助阳通窍。

【主症】：短息气粗，往往因饮食不当而诱发，倦怠乏力，动则尤甚，常伴有耳鸣、自汗畏风、纳差腹胀、腰膝酸软、面色不华，舌质或淡或红，苔薄滑，脉细虚或细数。治法：补肾敛肺健脾、温阳通窍。

【主方】：玉屏风散合左归饮(肾阴虚)或右归饮(肾阳虚)。黄芪15g、白术10g、防风6g、细辛3g、炙升麻3g、墨旱莲30g、五味子10g、鹿角胶(炒珠)6g、熟地10g、山药6g、桂枝9g、炙甘草10g。肾阳不足者加杜仲、附子等，肾阴虚为防止补阳过燥加枸杞子、桑寄生、桑椹子，血虚风燥加当归、生地、地骨皮、刺蒺藜、泽泻、丹皮，肺、脾、肾气虚明显加百合、当归、麦冬、乌梅、五味子，脾虚便溏加苡薏仁、茯苓，肾虚加重者加淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉，反复发作日久气血凝滞、湿浊内阻者加赤芍、川芎、当归尾等。

【方解】：黄芪益气固表、补气升阳，防风散寒使邪去风寒无扰，白术培土生金以助黄芪之益气固表为君药；细辛温阳散寒、化饮通窍；桂枝通阳散寒助黄芪固表升阳，五味子敛肺滋肾生津；墨旱莲草滋阴益肾；鹿角胶甘咸微温益精补血之中又能温补肾阳，与滋补肾阴之品相伍有“阳中求阴”之效，炒珠服用以缓其滋腻碍脾之弊；熟地滋阴补肾，山茱萸滋肾涩精敛汗，山药补脾益阴、滋肾固精，共为臣药；炙升麻助药上行为使药；炙甘草调和诸药。诸药合用共奏健脾益气、补肾摄纳平喘之效。

（治疗仅供参考，详细请询问医生）