慢性骨髓炎

大多数慢性骨髓炎是由于急性骨髓炎治疗不当或不及时而发展的结果。但若急性骨髓炎致病菌毒力低、或病人抵抗力较强，也可能从一开始即为亚急性或慢性骨髓炎，由皮肤创口感染的骨髓炎也常从一开始即为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎致病菌也是化脓性金黄色葡萄球菌为主。有慢性窦道者、常有多种细菌混合感染。 本病好发小儿长管骨干骺端。多数有急性骨髓炎发作史、有开放性骨折感染史、有急性炎症反复发作或长期不愈、反复发作的窦道流脓以及小块死骨自窦道排出史。临床上以窦道流脓、死骨和死腔、肢体变形为特征。

在急性期中，经过及时，积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎，形成慢性骨髓炎常见的原因如下：

由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，有死骨或弹片等异物和死腔的存在，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙，如形成窦道，常经年不愈，如引流不畅，可引起全身症状。

局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到，形成慢性骨髓炎。

如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodies abscess），常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛，如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre），最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。

急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成，形成慢性骨髓炎。

一般在急性期过后，仍有低热和局部肿痛，或已有窦道，有时临床上已愈合，但在数月或甚至数年后突然周身发热，患肢疼痛，原来的窦道口红肿，继而溃破，经休息或治疗；上述症状消退，但多仍遗留窦道，如此反复发作。

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

骨样骨瘤，有时与骨髓炎难以鉴别，骨样骨瘤，X线上，常发生在长管状骨的偏在性（即发生在中央偏上，或下）X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的骨透亮像。

Ewing肉瘤，常常与骨髓炎难以鉴别，Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CR阳性，呈炎症反应。

慢性骨髓炎西医治疗

慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。

药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。 　　

如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。 　　

无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。 　　

如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。 　　

（一）病灶清除开放引流法：在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。 　　

（二）清除病灶、滴注引流法：1956年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器），可减轻上述情况。 　　

（三）消灭死腔的手术：股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。 　　

（四）病骨切除：有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。 　　

（五）截肢：在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。 　　

火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。

慢性骨髓炎中医治疗

附骨疽病程缓慢，反复发作。"久病必虚"，导致正气不足，余毒未尽，出现虚中挟实，实中挟虚的虚实夹杂证。采用扶正祛邪、内外同治的治疗原则。

一、辨证选方

1.血虚寒凝：

治法：温经散寒、养血通络。方药：独活寄生汤加减。独活，细辛，桂枝，桑寄生，牛膝，茯苓，防已，当归，川芎，白术，生甘草。体虚者加党参，杜仲;病在上肢加羌洽，姜黄。

2.气血两虚：

治法：补益气血。方药：十全大补汤或人参养荣汤加减。党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，熟地9g，黄芪15g，肉桂1g(冲服)，炙甘草6g。

3.肝肾不足：

治法：阴虚者，养阴清热;阳虚者，温阳散寒。方药：阴虚者：秦艽鳖甲汤加减。地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鳖甲30g，当归15g，玄参9g。阳虚者：阳和汤加减。熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黄3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角胶9g(烊化冲服)，补骨脂10g，白术10g，茯苓12g。

4.热毒蕴结：

治法：清热解毒、托里透脓。方药：五味消毒饮合托里透脓散加减。金银花15g，连翘15g，野菊花15g，地丁15g，党参12g，白术12g，生黄芪12g，当归15g，山甲10g，角刺15g。热盛者加黄连9g，黄芩9g，栀子9g，去党参、白术、黄芪。

二、专方验方

1、独角莲膏药组成及制法：鲜独角莲2份，樟丹1份，香油2份。先将独角莲切成片，将香油熬开后下独角莲炸其成黄褐色，后取出弃之。炼药油至滴水成珠后，加入樟丹、搅拌、成黑色后、倒入冷水中拔火毒即成膏药。用竹签将药肉摊在纸上或布上备用。用法：加热局部外贴。适应症：急、慢性骨髓炎(选自《千家妙方》下册)。

2、黄升丹组成及制法：水银30g，白矾24g，火硝21g，将上述三药用升华方法制成，色黄者为黄升丹，色红者为红升丹。药用久存者为佳。用法：以75%酒精浸泡过的细棉绳沾药适量后，插入窦道到底端。初次用药量可稍多，后逐次减少，毒尽腐脱停用。对汞过敏者禁用。适应证：慢性骨髓炎窦道形成、腐肉未脱之时。(选自《千家妙方》下册)。

三、其他疗法

1、外治法

皮肤窦道有大量脓液者，可用中药外洗(黄柏30g，苍术20g，公英30g，地丁30%，苦参30g);窦道久不愈合者，用八二丹或九一丹药捻提脓祛腐，外用太乙膏或拔毒膏;触及有死骨松动者，用镊子夹出;疮口大小时可采用扩创，以利于死骨外出;脓液腐肉已尽，新肉将生之时用生肌散、或生肌玉红膏。

2、中药

1）万灵丹(《医宗金鉴》)：用量及用法：每服1粒，葱头、豆鼓煎汤或温酒送下。适应证：附骨疽风寒湿邪为患。

2）抗炎灵片：每次4片、每日3次，适应证：临床症状已消的附骨疽、巩固治疗。

3）六味地黄丸：每服8丸，每日3次。适应证：肝肾不足。

（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）