破伤风

破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口后，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒素而引起全身肌肉强直性痉挛为特点的急性传染病。重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡，新生儿破伤风由脐带感染引起，病死率很高。虽然世界卫生组织积极推行了全球免疫计划，据估计全世界每年仍有近百万破伤风病例，数十万新生儿死于破伤风。

破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后，一切开放性损伤如炎器伤，开放性骨折，烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风，破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后，伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强，数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素，因此，当伤口窄深，缺血，坏死组织多，引流不畅，并混，破伤风便容易发生，泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。

破伤风梭菌(Clostridium tetani)属厌氧芽孢梭菌属，专性厌氧，长为2～5μm，宽0.3～0.5μm，周身有鞭毛，能活泼运动，革兰染色阳性，但在繁殖过程中由伤口涂片检查时，可变为革兰染色阴性，破伤风梭菌在厌氧环境下繁殖，形成繁殖体并产生毒素，但易被消毒剂及煮沸杀死，当环境条件不利时，则形成芽孢，位于菌体一端，形似鼓槌状，破伤风芽孢对外界环境有很强的抵抗力，在土壤中可存活数年，须采用高压消毒才能将其杀死，破伤风外毒素可被胰蛋白酶处理分解为α，β，γ组分，以其各自引起的不同临床效应分别称为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)，破伤风溶血素(tetanolysin)，和纤维蛋白溶酶(fibrinolysin)，除溶血素可引起溶血和可能导致局部组织坏死外，主要导致临床症状者为痉挛毒素，该毒素由质粒编码，分子量为160×103的蛋白质(两条肽链：重链105×103;轻链55×103)，不耐热，65℃ 30min即被破坏，其轻链为毒性部分，为锌内肽酶(zinc endopeptidase);重链(H链)具有结合和运输功能，分Hc和Nc两部分，前者能与神经细胞表面受体特异性结合，后者有利于细胞的内在化作用，使毒素进入神经细胞。

破伤风梭菌无侵袭力，不侵入血循环，仅在局部伤口生长繁殖，其致病作用主要由产生的外毒素引起，外毒素主要侵犯脊髓及脑干运动神经元，一旦与神经细胞相结合，则不能被破伤风抗毒素中和，破伤风梭菌芽孢侵入局部伤口后，一般还不会生长繁殖，如同时有需氧菌合并的化脓感染，组织创伤严重造成的局部血循环不良，或有坏死组织及异物存留，形成局部的厌氧微环境，则极有利于破伤风梭菌繁殖，细菌以繁殖体形式大量增生，并产生大量痉挛毒素，毒素先与神经末梢的神经节苷脂(ganglioside)结合，反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元，上行达脑干细胞，毒素也可经淋巴液吸收，通过血液到达中枢神经，正常情况下，当屈肌运动神经元受刺激兴奋时，冲动亦同时传入抑制性中间神经元，使之释放抑制性递质(甘氨酸和γ-氨基丁酸)，抑制相应的伸肌运动神经元使伸肌松弛，与屈肌收缩相互协调，同时，屈肌运动神经元的兴奋状态还受到抑制性神经元的负反馈抑制，使之不会过度兴奋，破伤风痉挛毒素能选择性的封闭抑制性神经元，阻止神经传递递质抑制物的释放，使伸屈肌间收缩松弛平衡失调而同时强烈收缩，此外，破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经触突的传递活动，使乙酰胆碱聚集于胞突结合部，不断频繁向外周发放冲动，导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛，形成临床牙关紧闭，角弓反张。

破伤风的潜伏期平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。

病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭，面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。

每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

1、化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

2、狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

3、其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。

破伤风西医治疗

一、治疗

具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者，一般均能及时诊断。因而，治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键。在破伤风的治疗中，彻底的伤口处理，恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛，以及有效地控制肺部感染最为重要。

1、病原治疗

(1)伤口处理：破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关。因此，伤口的处理十分重要。伤口应认真检查，彻底清除异物和坏死组织。特别是表面已结痂甚至愈合的伤口，常因深部异物及感染的存在，临床的病情可不易控制或继续发展。此时应果断重新切开探查和引流。为充分引流，伤口应敞开而不宜包扎，最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境。伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞，主要用于较深、较大、感染严重的伤口，以中和不断产生的外毒素，阻止其进一步与神经结合。对感染破伤风的伤口处理不宜保守，经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者，应再次检查伤口有无埋藏的异物，有局部压痛和疑有深部异物时，应果断切开探查。临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解。对于严重的复杂伤口，难于彻底引流，如开放性骨折，严重的子宫腔内感染，在短期观察治疗下病情仍进展明显时，更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢。临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例。因此，正确的伤口处理方案应根据短期对临床病情发展的观察和伤口情况，尽快与外科医师一道作出判定。临床经验已充分肯定，如能彻底清除引流病灶，将明显加快破伤风病情的控制。此外，亦应注意临床伤口亦可与病情发展不一致的情况。如未查出明显外伤，或已经完全切除感染病变，而临床仍表现重型破伤风，经治疗病情无缓解的病例。估计可能与个体对破伤风外毒素极度敏感有关，则应加强对症状的控制。

(2)破伤风抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)的应用：破伤风毒素毒性较强，如经处理减低毒性而保留其免疫原性，即称为破伤风类毒素，用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)。亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)。主要作用为中和游离的破伤风毒素，但对已与神经细胞结合的毒素无中和作用。对伤口感染较重及症状明显的患者，应争取发病后早期使用，并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用，以中和新产生的毒素。剂量现多主张不必过大，一般用2万～10万U，静脉滴注或肌内注射。用前应先作皮试，以避免异种血清过敏反应。如皮试阳性，则进行脱敏注射法。以抗血清1∶20稀释开始，0.1ml皮下注射。以后每次注射间隔20min，抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射;1∶1稀释0.1ml皮下注射;不稀释0.2ml肌内注射;不稀释0.5ml肌注;最后一次将余量全部注射，共6次注射完毕。近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白，HTIG)初步报道效果优于TAT，在血中维持时间较长，可避免异种血清反应。常用量为3000U，分次多部位肌内注射。

(3)抗生素治疗：破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织，其致病完全由细菌产生的外毒素引起，如能彻底引流消除局部感染灶，清除厌氧环境，即能达到病原治疗的目的。因此，抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌。破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感，常用剂量为给予青霉素160万～240万U/d，分次肌内注射。如患者对青霉素过敏，或合并肺部感染和伤口感染严重，则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素，单用或联合应用。

2、对症治疗

(1)镇静剂和肌肉松弛剂：选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗，能有效地减轻肌强直及阵发性肌痉挛。这不仅减轻患者痛苦，又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染。镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪，肌肉松弛剂则首选地西泮。剂量应根据病情和患者对药物的反应而随时调整。方法为定时肌内注射或持续静脉滴注，以药物能均匀进入体内，维持患者能安静入睡，但呼之能应为最适浓度。镇静不够无法有效控制阵发性痉挛，镇静过度则不利患者排痰，并可能抑制患者呼吸。常用量为氯丙嗪25～50mg/次，地西泮10～20mg/次，每4～6h交替应用。为减少患者刺激，最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注。

观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等优点，但维持时间较短，适用于新生儿破伤风，或需短时加强镇静患者，如准备作气管切开术前等情况。成人剂量为20～40ml/次，新生儿病例为0.5ml/(kg?次)。亦有文献报道，应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风，能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱。重型破伤风发生频繁肌痉挛，严重影响患者呼吸，造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染，甚至呼吸衰竭。可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注，但仅能暂时控制严重的频繁痉挛。有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10～30mg，肌内注射或静脉滴注，可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛。此时因呼吸肌麻痹需同时用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸。镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持，多数病人的疗程约3～4周。

(2)气管切开术：控制阵发性肌痉挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息，以及减轻吸入性肺部感染。如患者病情重，进展迅速，则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛。对已有明显肺部感染发生患者，气管切开能改善通气和利于引流吸痰。对破伤风患者气管切开指征的掌握常是临床医师的难题。放宽指征而过多的气管切开，虽然基本解决喉痉挛窒息的问题，但亦会带来很多复杂的术后护理问题和因此发生的严重后果。指征掌握过严，会增加患者突发喉痉挛引起窒息死亡的危险。因此，正确的决策有赖于医师的经验和对患者病情发展的认真观察和判断。一旦气管切开后，应加强护理，包括经常翻身吸痰，加强局部气管内湿化，吸痰时动作要轻柔，减少气管黏膜的机械损伤。气管黏膜的出血及分泌物可形成结痂，不仅严重影响气道通畅，还可引起吸入性肺炎和肺不张。为避免因饥饿、发热引起肠蛔虫上行窜入气道诱发喉痉挛，或直接爬入气管导管引起阻塞窒息，对破伤风患者应常规尽早给予驱蛔治疗。

(3)支持和营养：破伤风患者因吞咽肌组痉挛常不能顺利进食，加之持续性肌强直、肌痉挛和交感神经兴奋造成大量能量消耗，使患者迅速消瘦和发生营养不良。因此，除加强静脉补液外，有条件时可给予静脉高营养，补充脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白)，或在患者阵发性痉挛基本控制后，尽早管喂饮食。由于安放鼻饲管可刺激诱发喉痉挛，对病情较重尚未作气管切开者，宜暂缓安放。即使痉挛已获控制，亦应在充分镇静下，由有经验的专科护士小心安放。经鼻饲可给予高热量流质饮食以补充必须的营养。部分患者在管喂饮食后常发生腹泻，因此，管喂的内容及数量，应视患者的反应而调整。

(4)环境及护理：破伤风患者常因外部刺激而诱发痛苦的痉挛，甚至喉痉挛窒息死亡。因而，病室环境应绝对安静避光，各种诊治措施操作应轻柔，尽量减少对患者的各种刺激。最好能设专门病房由专职护士守护，严密观察病情变化，特别注意喉痉挛的发生以便及时处理。同时，作好镇静药物维持和调整，定时翻身，管喂饮食，以及气管切开术后的护理工作。

破伤风中医治疗

一、辨证论治：

1、风毒入络证：轻度张口困难和牙关紧急，周身拘急，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期长，舌苔自腻，脉浮稍数。清热解毒、祛风解痉。玉真散加减。

2、风毒炽盛证：角弓反张，抽搐频繁而间歇期短，高热，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，汗出，便秘尿赤，舌苔黄厚，脉弦数。清热解毒、镇痉熄风。五虎追风散加减，高热加黄连、黄芩、连翘、生石膏;痉挛频发加蜈蚣、地龙、红蓖麻根;痰涎壅盛加竹沥汁、天竺黄;便秘加大黄、玄明粉等。

二、外治及其他治疗：

1、伤口清创，彻底清除坏死组织、异物，并用3%双氧水或1：5000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。

2、凡污染伤口均应于伤后即肌注破伤风抗毒血清1500单位，以预防破伤风发生。

3、伤口红肿可用玉真散外敷。

4、针灸治疗：牙关紧闭取颊车、下关，配内庭、合谷;四肢抽搐取合谷、曲池、内关透外关，或后溪、申脉、阴陵泉;角弓反张取风池、风府、大椎、长强，配昆仑、承山。泻法，留针15～30分钟。

5、单方验方：鲜红蓖麻根，加水1500毫升，约煎10分钟，1剂/日。

二、预后

破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经2～3个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%～40%，平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。

（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）