新生儿溶血病

新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)亦称胎儿性成红细胞症，属于同族免疫性溶血性贫血(iso-immune hemolytic anemia)的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。它是由母婴血型不合所致，是新生儿高胆红素血症中最常见的病因之一，且发病早，进展迅速，严重者可致核黄疸，故是一种很值得重视的疾病。第一胎发病率占40%～50%。

Rh血型不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低，通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合，并引起溶血，一般第一胎不发病，而从第二胎起发病，但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可发病。

本病以ABO血型不合最常见，其中最多见的是母亲为O型，胎儿(或婴儿)为A型或B型，第一胎即可发病，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重，尚可见于母亲为A型，胎儿(或婴儿)为B型或AB型，母亲为B型，胎儿(或婴儿)>为B型或AB型，但少见，胎儿(或婴儿)为O型者，可排除本病。

遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，胎儿血因某种原因进入母体，母体产生相应的IgM抗体，当胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，通过胎盘进入胎儿，使胎儿，新生儿发生溶血，只要0.1～0.2ml的胎儿红细胞进入母体循环就足以使母亲致敏。

1.Rh血型不合溶血病：多数是母亲为Rh阴性，但Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病，第一胎发病率很低，因为初次免疫反应产生IgM抗体需要2～6个月，且较弱，不能通过胎盘进入胎儿体内，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段，当再次妊娠第2次发生免疫反应时，仅需数天就可出现，主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故往往第二胎才发病，Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起，若母亲有过输血史，且Rh血型又不合，则第一胎也可发病，母亲的母亲(外祖母)为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第一胎也可发病，此即外祖母学说。

2.ABO血型不合溶血病：多数是母亲O型，胎儿A型或B型;少数为母亲A型，胎儿B型或AB型，或母亲B型，胎儿A型或AB型时发病，因为A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的IgM抗体，而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主，因此ABO溶血病主要见于O型母亲，A或B型胎儿，BO溶血病可发生在第一胎，这是因为食物，革兰阴性细菌，肠道寄生虫，疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗A或抗B抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血，由于A和B抗原也存在于红细胞外的许多组织中，通过胎盘的抗A或抗B抗体仅少量与红细胞结合，其余都被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质的中和和吸收，因此虽然母婴ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数。

新生儿溶血病的临床表现轻重不一，取决于抗原性的强弱，个体的免疫反应，胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素，Rh溶血病临床表现较为严重，进展快，而ABO溶血病的临床表现多数较轻，Rh溶血病一般不发生在第一胎，而ABO溶血病可发生在第一胎。

1.胎儿水肿：严重者表现为胎儿水肿，主要发生在Rh溶血病，在胎儿期有大量红细胞破坏，患儿全身水肿，苍白，皮肤瘀斑，胸腔积液，腹水，心音低，心率快，呼吸困难，肝脾肿大，胎盘也明显水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1∶(3～4)，严重者可发生死胎，胎儿水肿的原因与严重贫血所致的心力衰竭，肝功能障碍所致的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等因素有关。

2.黄疸：溶血病患儿黄疸出现早，一般在生后24h内出现黄疸，并很快发展，血清胆红素以未结合胆红素为主，但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现胆汁黏稠综合征，部分ABO溶血病黄疸较轻，与生理性黄疸相似。

3.贫血：溶血病患儿有不同程度的贫血，以Rh溶血病较为明显，如血型抗体持续存在可导致溶血继续发生，患儿在生后3～5周发生明显贫血(Hb<80g/L)，称晚期贫血，多见于未换血者和已接受换血的早产儿中。

4.肝，脾肿大：严重病例因髓外造血，出现肝，脾肿大。

5.胆红素脑病(bilirubin cerebritis)：新生儿溶血病可发生胆红素脑病，足月儿胆红素超过18mg/dl，早产儿胆红素超过12～15mg/dl就要警惕发生胆红素脑病，开始表现为神萎，吸吮反射和拥抱反射减弱，肌张力低下，历时半天到1天，如病情进展，出现发热，两眼凝视，肌张力增高，抽搐，角弓反张等，可因呼吸衰竭或肺出血死亡。

诊断

1、病史：凡既往有原因不明的死胎，流产，输血史，新生儿重症典疸史的的孕妇或生后早期出现进行性典疸加深，即应作特异性抗体检查，送检标本要求为：

①试管应清洁干燥，防止溶血发生。

②产前血型抗体检查，送产妇和其丈夫的血样;新生儿检验送新生儿血样为主，父，母血样为辅(如母血不能及时扣帽子取时，可只送新生儿血样)。

③新生儿抽血3ml(不抗凝);产妇抽血5ml(不抗凝);丈夫抽血2ml(抗凝，使用一般抗凝剂)。

④如当地不能检验，可将产妇血清分离后寄至附近检验单位，另多舞曲2ml抗凝血，天气炎热时可将血样瓶放入有冰块的大口瓶中，航空邮寄(存放空中必须注意无菌)。

2、血型：孕期由羊水测定胎儿BO血型，若证实母胎同型者就可免疫患病之忧，但Rh血型无血型物质需取到胎儿血才能定型，新生儿O型者可排除ABO溶血病，而不能排除其它血型系统的溶血病。

3、特异性抗体检查：包括母，婴，父血型，抗体效价，抗人球蛋白试验(产前做间接法，生后做直接法)，释放试验和游离试验，这是诊断本病的主依据。

抗人球蛋白间接试验是用已知抗原的红细胞去检查受检者血清中有无不完全抗体;直接试验阳性说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏，释放试验阳性，诊断即成 立，因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来，释放液中抗体的特异必珂用标准红细胞来确定，游离试验是在新生儿血清中发现有不配合的抗体，然而尚未致敏红细 胞，阳性表明可能受害。

在孕期诊断可能为本病者，应争取在妊娠6个月内每月检验抗体效介一次，7～8月每半月一次，8个月以后每周一次或根据需要决定，抗体效价由低到高， 起伏颇大或突然由高转低均提示病情不稳定，有加重可能，效价维持不变提示病情稳定或母婴血型相合，该抗体仅属以前遗留所致，排除遗留因素后，一般发病轻重 与抗体效价成正比，但ABO系统受自然介存在类似抗A(B)物质关系，有的未婚女子效价已达1024，通常ABO溶血病的效价64作为疑似病例，但个别效 价为8时也有发病的报道。

4、羊水检查胆红素含量：它不象抗体效价受前一胎遗留下来的影响，故羊水胆红素含量对估计病情和考虑终止妊娠时间有指导意义，正常羊水透明无色，重症溶血病时凌晨水呈黄色。

Liley发现450mm处光密度的升高与胎儿溶血病的严重程度呈一定比例，由于正常胎儿羊水中胆红素的浓度随孕周增加而降低，故在不同孕周所测得 的450mm处光密度的升高数，有不同的意义，Liley从101名Rh免疫妇女羊水中所得结果，以450mm的光密度增加数为纵坐标，孕周为横坐标，绘 成一经验图，分三个区，羊水中450mm处光密度的增加数在上区者，病情严重，一般即将死亡，在中区者，中度病重，在下区者，可能为Rh阴性儿或为贫血极 轻的Rh阳性儿，仅10%需要换血。

5、影像检查：全身水肿胎儿在X光摄片可见软组织增宽的透明带四肢弯曲度较差，B超检查更为清晰，肝脾肿大，胸腹腔积液都能反映于荧光屏。

6、其它实验室检查：对诊断本病同样有参考价值。

鉴别诊断

1、全身水肿：要与遗传性珠蛋白肽链合成障碍的α—地中海贫血Hb Bant´s胎儿水肿型和先天畸形相鉴别，其它还应考虑母患糖尿病，先天性肾病，胎盘功能不足，胎一胎或胎一母输血，宫内感染等因素，这些都能通过临床检查血清学检查等予以鉴别。

2、黄疸：生理性黄疸出现晚，进展慢，程度轻，无贫血和肝脾肿大，败血症有中毒症状，发热，特异性抗体阴性，血培养有助鉴别，其它如巨细胞包涵体病，毒浆虫病，颅内出血，G-6-PD缺乏症等其它先天性溶血性疾病都应考虑鉴别。

3、贫血：主要与各种原因引起的失血性贫血鉴别，G-6-PD缺乏症在南方较多见，其它先天性溶血性贫血，营养性贫血均少见。

新生儿溶血病西医治疗

一、胎儿治疗

1、西药综合治疗：

在妊娠早、中、末期各进行10天。

维生素K 2mg，每天1次。

维生素C500mg加25%葡萄糖40ml每天静脉注射1次。

氧气吸入每天2次，每次每次20分钟。

维生素E 30mg每天3次。

2、药物治疗：

方法：预产期前1～2周，口服苯巴比妥(10～30mg每日3次) 。

作用：减少RDS和增加胎儿肝细胞酶的活力，减轻生后黄疸。

3、孕期转换血浆治疗：

目的：换出抗体、降低效价、减少溶血、提高胎儿存活率。

方法：胎龄20周后每周换一次或视病情而定，每次换100ml左右。

副作用：可能出现皮肤搔痒蛋白过敏，经对症处理后即可恢复正常。

4、宫内输血：

适应症：羊水光密度检查提示有胎儿死亡可能的重症病例。

方法：

怀孕1周起将血注入胎儿腹腔，隔周再输，以后每3～4周一次。

输血量按胎龄减20乘10计算。

副作用：

进血量过多、腹压超过脐静脉压力可致循环停止，胎儿死亡。

有引起感染、出血、早产可能。

刺激胎盘可导致更多胎儿血液流入母体，加重病情。

因此，一般不用。

二、临产时的处理

尽可能准备好献血员、器械和换知人员。

需防范出生时出现窒息。

胎儿娩出应即钳住脐带，以免脐血流入儿体过多，加重病情。

断脐时残端留5～6cm，远端结扎，裹以无菌纱布，?上1：5000呋喃西林液，保持湿润，以备换血。

胎盘端的脐带揩清表面母血后，任脐带血自动流入消毒试管3～5ml送特异性抗体及血清胆红素测定，同时作血常规、血型、有核红细胞计数。胎盘需测理后送病理检验。

三、新生儿治疗

防治贫血和心衰。

1、贫血、全身水肿、腹水、心衰：

在抽腹水、脐静脉放血30～50ml后、立即换浓缩血。

2、黄疸和高胆红素血症：

(1)光疗法：通过光照使皮肤2毫米深度的胆红素氧化为无毒水溶性产物从胆汁及尿中排出。

(2)药物疗法：

①肝酶诱导剂：苯巴比妥

用法：出生后24小时后口服，每日5mg/kg，分2～3次，共4～5日。

特点：作用慢，黄疸发生后应用，效果较差。

②输注白蛋白或血浆：

作用：提高血中白蛋白浓度，增加白蛋白与胆红素的结合，降低血清中游离胆红素的含量，减少核黄疸的发生。

用法：静滴白蛋白1g/(kg.次)或静滴血浆20～30ml/次。

③静脉输注丙种球蛋白：

特点：早期使用效果较好。

用法：按1g/kg给予，于6～8小时内静脉滴注。

④纠正缺氧和酸中毒：

用法：5%碳酸氢钠3～5ml/(kg.次)稀释后静滴。

(3)换血

优点：效果比光疗、药物好

缺点：人力、物力花费较大，并有血栓和空气栓塞、心脏停搏等危险和感染的可能 。

A.换血指征：

①有胆红素脑病症状者。

②早产及前一胎病情严重者适当放宽指征。

③新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L(12g%)，伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者。

④血清胆红素达342μmol/L(20mg/dl)或情况良好无嗜睡拒食症状的较大体重儿可达427.5μmol/L(25mg/dl)或以上换血。

B.血型选择：

Rh溶血病：用ABO同型(或O型)Rh阴性的肝素化血。

ABO溶血病：用AB型血浆加O型红细胞混合后的血。

C.抗凝剂：

换血时：每100ml血加肝素3～4mg。并应缓注105葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2～3ml。

换血后：用肝素半量的鱼精蛋白中和。

D.换血准备：

换血前可静注白蛋白或血浆，停喂一次或抽出胃内容物。必要时可肌注苯巴比妥钠、口服水合氯醛使镇静。

手术室室温维持25℃左右，换入的血液先置室内预温，有螺旋加温管使血液达37℃再进入体内更佳。

新生儿仰卧、暴露腹部、手脚分别用夹板棉垫绷带固定于手术台上，皮肤消毒后覆以无菌巾，静脉切开者要局麻。

术前须将换血涂过硅油的注射器、大字形五能或叁能活塞、塑料管装配就绪后，先在肝素等渗盐水内(200ml等渗盐水+0.1ml肝素)抽注润滑检查，接好出入血皮管，放好废血盆。

E.换血方法：

a.脐静脉换血：

保留脐带者：剩5cm左右后，断面可见壁薄、腔大的脐静脉，导管插入时稍偏向右上方约30度角，插时有困难者，可选用探针试插通顺后更换导管。

脐带脱落者：去除痂盖后试插，或在脐轮上1cm处局麻后切1.5cm长的半圆形口，分离软组织，剪开筋膜，在正中线稍偏右处找到宽约0.5cm的灰 白色脐静脉，切开外面包被的胶质膜，在腹膜外游离脐静脉、挑出切开、插入导管4～6cm、边插边抽，抽血通畅后结扎固定导管。

换血开始及终末一次抽出的血，分别留送胆红素等化验。

当换人等量有抗凝剂的血后，即把导管提起垂直于腹部测静脉压，之后每换100ml测一次，静脉压超过8cmH2O者，宜多抽少注，一般出入差不超过30～50ml。

换血量：以150～180ml/kg计算，总量约400～600ml。每次抽、注血量20ml，速度要均匀，每分钟约10ml。

体重小、病情重有明显贫血和心衰者：每次抽注量减半，以减少静脉压波动，换血总量亦可酌减，并用血浆减半的浓缩血。

换血过程中切忌随时更换，在肝素生理盐水中冲洗。若系导管因素则稍变更其插入深度，有阻塞可能时应换管垂插。

换血结束，拔出导管检查各通道有无凝血现象，脐带远端两道结扎，继续包以无菌纱布，浇上1：5000呋喃西林保持湿润。如作脐上切口者，则结扎脐静脉，缝合筋膜及皮肤，作无菌包扎。

b.同步换血：

须先插脐动脉，方向向下，与腹壁呈45°角，并处理好导管经脐环(约2cm)、膀胱壁附着处(约4cm)和髂内动脉入口处(约7cm)叁个生理性转 折。遇到阻力可轻旋推进或消煺再进，失败时可改插另一根脐动脉。要求管端进入约14cm达第4腰椎水平(可由X线证实)。脐静脉管插入方法与脐静脉换血相 同，约插入6cm，回血通畅即可。

结束时若防再次换血，可用肝素液维持通畅保留导管，但需严防感染。

脐动脉拔管时拔至距管口2cm处稍停片刻，以刺激前段收缩，而后拔出，以减轻出血。

优点：静脉压波动减少，避免每次注抽时浪费管的新鲜血，缩短了换血时间。

缺点：增加穿破出血和感染机会。

F.换血后处理：

继续光疗，重点护理。

每4小时测心跳唿吸，注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。

使用维生素3天预防感染，拆线后改一般护理，继续母乳喂养。

血常规、有核红细胞计数等每1～3天化验一次，胆红素每天一次，至黄疸煺后停止。

出生二个月内出院后每2周复查一次红细胞和血红蛋白：血红蛋白低于70g/L(7g/dl)时小量输血纠正贫血，康复期中给足量铁剂口服一次换血后血清胆红素再次上升，按指征考虑再次换血。

新生儿溶血病中医治疗

一、中药预防

对已致敏的孕妇：用益母草、当归、川芎、白芍、广木香共研成细末、炼密成丸，每丸重9g，孕期中每日服1～3次，每次一丸，直到分娩。

Rh或ABO不合的孕妇：口服黄疸茵陈冲剂，包括茵陈、制大黄、黄芩、甘草等。

二、中医治疗

1、湿热胎黄：

症状：目皮肤颜色黄而色泽鲜明或因湿重于热而见黄色略显晦暗、色泽不鲜，可有烦躁、哭闹不安、口渴、纳乳少、尿少色黄如桔色、大便秘结、唇红、苔黄腻，指纹滞。

治则：清热利湿退黄。

常用药方：茵陈蒿汤加味。茵陈、大黄、栀子、茯苓、大腹皮、泽泻、连翘。

2、湿热内蕴、气血虚损：

症状：精神萎弱，嗜睡，呼吸困难，不能进乳，皮肤欠温，肤色黄，腹部膨隆，内有腹水，大便溏，舌淡，脉细弱。

治则：清热利胆， 益气生血。

常用药方：茵陈蒿汤合当归黄芪补血汤加减。方用茵陈、黄芪、生栀子、当归、茯苓、白术、丹参、党参、甘草、黄芩、大黄。

3、瘀积胎黄：

症状：神倦肢厥，身目色黄而晦暗，肌肤可见瘀点、瘀斑、拒乳或呕逆。可见吐、衄、便血，腹部膨隆，可触及微结，舌暗紫，指纹紫滞。

治则：活血散瘀， 疏肝利胆。

常用药方：血府逐瘀汤如减。桃仁、红花、赤芍、当归、柴胡、鳖甲、枳壳、莪术、茵陈、茯苓。

4、胎黄动风：

症状：身目黄色日渐加重，神萎，嗜睡，尖叫，双目凝视，口角抽动或角弓反张，唇舌紫红，苔黄，指纹青滞。

治则：清热退黄、平肝熄风。

常用药方：茵陈蒿汤合羚羊钩藤汤加减。茵陈、栀子、大黄、钩藤、羚羊角、茯神、竹茹、菊花、生地。

(以上资料仅供参考，详细请询问医生。)