碱性磷酸钙结晶沉积病

碱性磷酸钙结晶沉积病是包括羟基磷灰石(apatite)，磷酸八钙、磷酸三钙等晶体沉积在关节及关节周围，常并发骨性关节炎和破坏性关节病变的一组疾病，最常见的钙化物沉积在肩胛棘上韧带，称之为钙化性肌腱炎;这些物质还可沉积在关节旁，尤其是肌腱，造成反复性发作的炎症，因此又称之为肌腱旁钙化症、关节磷灰样风湿病，钙化性关节旁炎症等。目前把这一临床综合征概括为碱性磷酸钙结晶沉积病。

(一)发病原因
关节旁肌腱内的碱性磷酸钙晶体沉积曾被认为是由于肌腱损伤而导致的继发异位钙化，因此关于本病的经典描述常常把其与肩关节的过度使用或外伤联系在一起。但是双侧或多病灶的关节旁钙化的病例并不少见。现已明确本病可以继发于一些机体钙磷代谢异常的基础疾病，例如慢性肾衰、糖尿病、风湿病、甲状腺或甲状旁腺疾病以及肿瘤等。其中尿毒症所继发的碱性磷酸钙沉积病较为常见，患者常可出现转移性软组织钙化现象，并常合并有关节炎症或关节旁炎症，还常可发现其他类型的晶体，如草酸钙晶体和焦磷酸钙晶体等，这就更提示继发性碱性磷酸钙沉积病与异常的钙磷代谢有着密切的联系。然而本病的好发部位似乎与这些基础疾病没有明显的关系，有关本病的遗传因素或HLA分型的相关研究至今亦尚无定论。
(二)发病机制
1.碱性磷酸钙晶体的结构与功能
碱性磷酸钙晶体是一大类晶体的总称，正常骨组织中所沉积的主要矿物质羟基磷灰石就是碱性磷酸钙的一种，它对于形成正常的骨组织、牙本质和牙釉质来说是必不可少的，但是显然从正常骨组织中提取的碱性磷酸钙与从病灶中提取的矿物质在成分上有着明显的不同。
羟基磷灰石的化学式是Ca10O(PO4)2OH，其分子式中的羟基可以被其他基团所取代，特别是被碳酸根所取代。在正常骨组织中，羟基磷灰石常被部分碳酸化，以一种长约50nm的微小晶粒为主要存在方式，有时这些无规则的微小晶粒会通过一些中间的过渡形式(如磷酸八钙)而形成较大的晶体。在关节旁的沉积钙灶中，往往在光镜下就很容易见到大量的呈多灶性分布的晶体聚积，这些晶体聚积灶常被纤维胶原组织互相隔离开来，在投射电镜下也可见到类似的情景：呈团状聚积的一个个晶体“块”飘浮在胶原纤维的基质中，而在扫描电镜下这些晶体团块看起来就像是研钵中的大石块。这些晶体团块的化学构成不仅因不同的患者而不同，甚至因同一患者的不同病灶而有显著的差异。通常它们由各种各样的晶体组成，包括从无规则的碱性磷酸钙一直到形状十分规则、结构稳固的类似于牙或骨组织中的晶体结构。此外，在关节旁钙化灶中的羟基磷灰石炭酸化的程度要比骨组织中的高得多，有时在高分辨率电子显微镜下可以见到晶体被一层电子致密物所覆盖。 与关节旁的钙化灶相比，人们关于关节内沉积的碱性磷酸钙晶体的情况所知甚少，但一些关于关节滑液的研究结果表明，这些晶体也是由各种不同的成分一起构成的，其中包括羟基磷灰石和焦磷酸钙，与正常骨组织相比，它们在化学组成上更接近于关节旁钙化灶的成分，这更提示它们很可能是从钙化灶上，而不是从软骨下骨上脱落下来的。
2.钙化性关节旁炎症
钙化性关节旁炎症最常发生于肩胛棘上韧带附着处约数厘米宽的“相对血供缺乏临界区”，而其他肌腱的钙质沉积区域，往往也是该肌腱血供相对缺乏的部位，于是就有人提出了两种假说：①局部缺血坏死继发的异位钙质沉着假说;②局部缺氧导致肌腱内出现软骨样细胞化生并继发钙化的假说。这些假说得到了病理学的支持，的确可以在病变的肌腱和腱鞘组织中找到被纤维软骨组织包围的软骨细胞，而在这些细胞的胞质中也有碱性磷酸钙晶体的沉积，并且在沉积期过后会发生钙化灶，会继发性的被吸收。
病理或X线上发现有钙质沉积与大多数患者并无明显的炎症或其他临床表现的现象至今也无满意的解释，有人认为这与晶体表面所包裹的物质有关，这一层物质可能具有高度选择性吸收的表面，至于它是引起炎症反应还是抑制炎症的发生则与这层物质所结合的蛋白质性质有关，例如，如果晶体表面包裹着一层脱脂脂蛋白的话，后者就可以抑制免疫球蛋白介导的炎性反应。钙化性关节旁炎症的急性期表现可能与钙化灶破裂后晶体脱落至细胞或血供丰富的区域引起炎症反应有关。羟基磷灰石本身所具有的潜在的致炎性反应的性质在许多实验中已得到证实：在体外，当羟基磷灰石被炎性细胞吞噬后可导致某些炎症介质的释放;而在一些志愿者皮下注射羟基磷灰石晶体的实验中则可见到较为强烈的炎性反应。目前认为炎性细胞的吞噬作用可能是机体清除局部所沉积的晶体的主要方式。
3.与骨关节炎和破坏性关节炎的关系
有许多形态学的证据表明，在骨关节炎所累及的关节软骨中有羟基磷灰石晶体的沉积，而这些晶体仿佛是由软骨细胞分泌到周围的基质中去的。但是无论是这些晶体的化学组成还是空间结构上的多样性都提示晶体有多重来源的可能，例如被破坏的软骨下骨就可能成为晶体的潜在来源。目前有一点可以肯定，那就是关节内晶体的沉积可造成关节骨质的破坏，而关节的破坏又可进一步导致骨或软骨内所沉积晶体的释放，从而造成更严重的关节破坏，两者互相作用形成一个逐渐“放大”的循环，如图1所示。
对老年人来说，与羟基磷灰石相关的破坏性关节炎所造成的关节损坏的程度是多种多样的。羟基磷灰石晶体对骨和软骨组织都可造成破坏，其中既有机械因素也有生物因素。一项体外的机械试验结果显示，羟基磷灰石可以加快软骨表面的磨损速度，而在试管中羟基磷灰石晶体则可激活滑膜细胞和吞噬性细胞产生许多炎症介质，包括胶原酶、细胞因子和前列腺素等。这与从Milwaukee肩/膝综合征患者的关节滑液中发现有胶原酶和蛋白酶水平的升高是一致的，并提示这种晶体诱导的炎症反应在加速关节的破坏中起了重要的作用。但是也有人对此持有异议，他们认为从软骨下骨上所脱落下来的物质中本身就含有一些炎症介质，而在关节滑液中能够找到这些介质并不足为怪。
4.病理
碱性磷酸钙结晶沉积病的发病机制，目前尚不十分清楚。体外研究表明正常人体结缔组织中的无机焦磷酸、蛋白多糖聚合物和非胶原蛋白有防止钙化的作用。以下几种情况将促使异常钙化的发生。
(1)代谢紊乱引起局部溶质浓度的升高。
(2)因为衰老及(或)组织损伤，正常的抑制钙化作用减弱。
(3)组织中存在成核物质或细胞内富含碱性磷酸酶基质小泡，有促使软骨钙化的作用。
多数患者为特发性或继发性于局部组织损伤;少数是家族性和代谢性。如高血钙及高磷血症、维生素D中毒、糖尿病肾透析、伴发结缔组织病和其他结晶沉积病等。
大多数有钙化物沉积在肌腱的人可无症状，其组织学上的钙化物呈浓缩的颗粒或干酪样物质。只有当沉着物增大压迫或创伤，滑囊破裂，引起炎症时，发生剧烈疼痛。还可由钙化沉积滑囊炎症粘连，引起疼痛、活动受限及全身症状。

碱性磷酸钙结晶沉积病多见于老年人，其患病率随年龄增加而升高，主要侵袭负重的大关节，最常见的是肩关节的滑囊，肌腱，韧带，以右侧为著，其他依次为髋，肘，腕及膝关节，在临床上，当碱性磷酸钙晶体沉积在身体的不同部位时可以引起不同的症状或症候群。
一、钙化性关节旁炎症
钙化性关节旁炎症平时可以无任何临床表现，但常以急性发作起病，约有70%的患者钙化性关节旁炎症发生在肩关节周围，有一部分发作可继发于外伤，但大多数患者起病前并无任何诱因或先兆，起病时典型的症状为突发性的疼痛，常被描述为“感觉过敏”，随着病情的发展疼痛逐渐加重，并伴有剧烈的触痛，局部可出现红肿与皮温的增高，如果发生在肩关节周围，则疼痛主要集中于肩峰下区域并向同侧上肢放射，盂肱关节运动明显受累，这种严重的情况可以持续好几天，然后症状逐渐减轻，整个急性病程需2～3周才能缓解，有些患者在急性期过后肩关节有不同程度的僵硬感。
急性期的发作通常被认为是由于关节旁钙化灶破裂，灶内晶体脱落至周围组织所引起的，在肩关节旁晶体最常脱落至肩峰下囊中并引起该部位的急性炎症，在发作前肩关节的X线平片上可见到钙化灶的边缘是清晰的，但在发病后钙化灶的边界就变得很模糊，并且钙化灶的密度也有下降，有时钙化灶会变小，甚至消失。
在急性期所累及的关节旁部位往往会合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受损的肌腱更易发生钙化，两者常互相重叠，使得该部位的疼痛往往很难说是由何种原因引起的，在发作间歇期的这种疼痛性质为中度到重度，并伴有不同程度的触痛和局部活动障碍，如发生在肩关节旁则疼痛常可放射至三角肌，严重者可放射至前臂，患者在睡眠时经常避免向患侧卧位，有时两侧肩关节可同时受累。
在少数的病例，钙化性肩关节旁急性炎症可反复发作，间歇期为几个月到数年不等，而在间歇期则仅表现为慢性疼痛，这类患者常伴有组成肩关节囊回旋套的肌腱或肌肉的损伤(特别是冈上肌和冈下肌)，严重者可导致回旋套的完全撕裂。
除肩关节旁外，其他常累及的部位有：股骨大转子，肘关节的上髁，腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围，但这些部位的误诊率较高，临床医师很少将局部的肿痛和触痛与关节旁肌腱内的钙化灶，联系在一起。
二、关节内碱性磷酸钙晶体沉积病
由于在临床中很难鉴别关节内所沉积的碱性磷酸钙晶体，目前人们对于关节内碱性磷酸钙晶体沉积与其临床表现的关系所知甚少，但是单从临床表现上看似乎本病的预后并不差，而且，人们已注意到老化的软骨中有羟基磷灰石晶体的沉积，这是一种相当普遍的现象。
(1)急性滑膜炎：当羟基磷灰石晶体从钙化灶脱落至关节囊或其他关节旁的组织时可引起急性钙化性关节旁炎症，而有时关节旁钙化灶中的晶体会直接脱落入关节腔内，例如，在老年人的肩峰下囊和盂肱关节之间有时就有直接的通道，而晶体往往通过这些通道直接进入盂肱关节内并引起急性滑膜炎。
(2)慢性单关节炎：关节内碱性磷酸钙晶体的沉积在临床上还可导致慢性单关节炎，有时甚至是侵蚀性的，这种情况比较少见，一般也不轻易做出本病的诊断。
(3)骨关节炎：骨关节炎不仅是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，有30%～60%骨关节炎患者的关节液中可找到碱性磷酸钙晶体，这种情况在那些先前经过关节内注射糖皮质激素治疗的患者中更为明显，现已发现膝关节的骨关节炎影像学的改变的严重程度和膝关节滑液中羟基磷灰石的水平呈正相关，但这并不能证明关节内碱性磷酸钙沉积与骨关节炎之间的因果关系，特别是软骨下骨的严重病变往往很难与骨关节炎相鉴别，此外，医学家们也未发现伴有关节内晶体沉积和不伴有晶体沉积的两组骨关节炎患者之间有其他方面的明显差异。
三、Milwankee肩/膝综合征
McCarty对30例特殊关节炎患者进行了研究，并将其命名为Milwankee肩/膝综合征，此综合征具有特殊的临床，X线和关节液表现。
1.临床表现
80%为女性患者，且侵犯肩部为主，伴有盂肱关节退化和显著的肩袖撕裂，患者年龄为53至90岁，平均年龄为72.5岁，发病缓慢，可自1年至10年，大多数病人感轻至中度疼痛，尤其在肩部活动后，少数人在休息时也会感到剧烈疼痛，其他症状包括关节活动受限，僵硬和夜间疼痛，查体可发现关节活动度受限制，不稳定，若将肱骨头推向肩盂，可产生骨磨擦音和疼痛，关节穿刺液常为血性，大约在30—40ml之间，有时甚至可多到130ml。
2.相关因素
与之相关的因素包括：
①受伤和使用过度：包括摔倒，摩托车祸，职业摔跤选手和复发性肩关节炎脱臼;
②先天性肩关节发育不良;
③神经病变：如颈神经根病变或脊髓空洞症;
④长期透析患者;
⑤不明原因：约占三分之一。
Milwankee肩/膝综合征，可能是许多原因共同作用 结果，与Neer等人所描述的肩袖撕裂关节病变极为相似，可能是同一种疾病。
3.X线特征
X线可发现盂肱关节退化，软组织钙化，肱骨头向上半脱位，关节造影发现肩袖撕裂，大部分病人的肱骨头上缘至肩峰上缘的距离小于2mm，常见有喙突，肩峰下表面和肩锁关节损伤，肱骨头，肩峰和锁骨之间常形成假性关节，常见有肱骨头破坏，但骨刺形成却并不严重，这些X线变化与肩关节退行性关节炎不同，目前为止，国内尚未发现此类病例。
4.关节液特点
关节液内的白细胞数目常小于1×109/L，大部分的关节液内可找到碱性磷酸钙结晶，颗粒状胶原，还可发现胶原酶和蛋白酶活性增加。
5.膝关节表现
在McCarty报道的30例患者中，16例患者有膝关节受侵，其中外侧胫股关节腔狭窄约占30%，这种形式的膝关节退化现象与一般的膝关节退行性关节炎是不同的。
四、继发性碱性磷酸钙结晶性关节病
某些疾病，包括慢性功能衰竭，自身免疫疾病及神经受损都可产生钙化沉积现象，碱性磷酸钙结晶，可沉积于关节旁软组织，滑囊和关节内，且常合并一些风湿性疾病的症状。
有人报告在硬皮病患者的关节内发现有钙化现象，甚至可抽出粉笔灰状的关节液，另外有人报告在重叠综合征(overlap syndrome)病人发现多发性钙化沉积现象。
有人发现在关节腔内注射糖皮激素类药物后，沿着进针的途径可产生关节旁钙化，钙化现象可以发生在注射后几个月，这种钙化经数月或数年后，可以逐渐吸收。
肿瘤性钙化性疾病是个单个或多个关节内或关节旁大量的，逐渐扩大的钙化物沉积，在非洲较为常见，北美洲和欧洲很少见，如果病人有高磷酸血症，则确定的治疗方法为限制磷酸盐摄取，这种疾病常有家族倾向。
尿毒症也可合并关节内或关节旁软组织碱性酸钙结晶的沉积，尿毒症患者常可出现转移性软组织钙化现象，而且常伴有关节炎症或关节旁炎症，结晶诱发性关节炎在尿毒症患者中并不少见，这些结晶可以是尿酸盐结晶，或是碱性磷酸钙结晶，而二水焦磷酰下结晶常合并继发性甲状旁腺功能亢进。

诊断
(一)结晶的鉴定
(二)肩关节周围的关节滑膜，肌腱，韧带和滑囊组织是最常见的钙化沉积部位，Bosworth发现右肩部比左肩部常见，而且约50%的病人双侧同时 有沉积现象，碱性磷酸钙几乎可沉积在全身氖的关节或肌腱，Gondos发现活动度越大的关节，越容易发现碱性磷酸钙沉积，发现肩部钙化患者约占69%，其 他依次为髋关节，肘关节，腕和膝关节，而肩部又以肩胛棘上韧带，距肱骨大结节(greater tubercle)附着处1cm左右处为最常见的沉积单位，当肩关节处于内旋和外旋位时，就可清楚地看到钙质沉积在肩胛棘上韧带，位于肩胛棘上韧带附着于 肱骨大结节处的钙化点，为继发性退行性钙化，这种退行性钙化是不可逆的，与上面所述的原发性关节旁钙化不同，钙化性关节旁炎症的钙化物可随时间变大，变 小，分散，或完全消失。
(三)临床表现
(四)典型的X线表现 鉴别诊断
1.急性钙化性关节旁炎症
急性起病时局部有剧烈的疼痛与触痛，伴有红肿与皮温的增高，这些需要与痛风，假性痛风和化脓性关节炎相鉴别，本病主要累及肩关节旁，股骨大转子，肘关节的上髁，腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围，X线在肩关节旁的钙化灶，常常位于回旋套上，这些好发部位与上述疾病的好发部位有着很大的不同，有助于临床上的鉴别，而如果能动态地观察患者发作部位的X线改变，则更有助于本病的诊断，即在急性期发作部位，原来存在的较为清晰的钙化灶突然变小甚至消失，则高度提示本病的可能，而其他晶体性关节病在急性期钙化灶的X线表现往往十分明显，如果本病的临床症状和X线表现不典型，则需要抽取关节液在镜下寻找典型晶体做出诊断。
2.慢性关节旁综合征
本病的慢性期主要是慢性肌腱炎的表现，在临床上需要与其他疾病所导致的肌腱炎相鉴别，除本病特有的好发部位外，局部的X线检查往往会发现较为明确的钙化灶，但一般情况下不主张进行局部活检来明确诊断。
3.急性和慢性关节炎
正如前面所提到的那样，碱性磷酸钙在关节内沉积所引起的关节炎除非在关节液中找到碱性磷酸钙存在的证据，否则并不给出明确的诊断，而且在临床上本病常和其他关节病，特别是骨关节炎合并存在，本病的诊断往往并不影响对于后者的治疗，有些医学专家建议在实际情况中可以先不考虑本病的诊断，而先治疗其合并的关节病。
4.老年患者的破坏性关节病变
本病需要与Charcot关节炎，慢性化脓性关节炎，晚期类风湿关节炎，骨坏死以及破坏性焦磷酸关节炎相鉴别，除本病的特殊好发部位(肩，膝关节等)外，临床上不伴有神经系统疾病的特点，可将本病与Charcot关节病鉴别开;关节液的普通镜检与培养可将其与化脓性关节炎区分开来;而相差偏振光显微镜下寻找晶体则有助于和其他晶体性关节病进行鉴别;与骨坏死的鉴别则需要拍摄关节的X线平片，除一些关节退化的特异性表现外，本病的关节线的双侧都可被累及，而与骨坏死不同，几种结晶关节炎的鉴别诊断(表2)。

碱性磷酸钙结晶沉积病西医治疗
(一)治疗 　
碱性磷酸钙晶体沉积病是晶体性关节病的一种，是由于碱性磷酸钙晶体在关节旁的组织或关节内沉积所引起的局部炎症反应，本病因此被分为钙化性关节旁炎症和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病两大类，其中前者好发于中年人，组成肩关节囊回旋套的肌腱是关节旁炎症的好发部位，而较常发生于老年女性的破坏性关节炎-Milwaukee肩/膝综合征则是后者的一个特殊亚型。本病的病因至今尚未明了，但与关节的过度使用及关节外伤、局部组织缺血、机体的钙磷代谢平衡有着密切的联系，骨关节炎是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，但两者是否存在因果关系还有待于进一步研究。本病的诊断主要依靠一些具有特异性的病史和临床表现，特别是本病部位的X线表现对于钙化性关节旁炎症的诊断具有特殊意义。治疗上在碱性磷酸钙晶体沉积病急性期时，可以主要用非类固醇抗炎药或秋水仙碱对症治疗。
①急性期：对于急性关节炎和关节周围炎的病人，任何非甾体类抗炎药均有效，秋水仙碱口服或静脉注射可较迅速止痛。当关节积液时抽吸液体减压，并在关节腔内注入糖皮质激素亦有消炎止痛作用。
②慢性期：慢性期病人，可应用非甾体类消炎止痛药和各种理疗。当有大量结晶沉积时，可进行手术刮除治疗。现分别叙述如下。 　　
1.钙化性关节旁炎症
在临床上偶然发现的无症状钙化性关节旁炎症的患者可以暂不处理，而另一方面，一旦急性钙化性关节旁炎症发作出现剧烈的疼痛和炎症时则应该尽早给予诊治。急性期时可以与急性痛风一样主要采取对症治疗，在起病的最初几天可予以大剂量的非类固醇抗炎药或秋水仙碱治疗。而糖皮质激素的应用目前还有争议，因为虽然它可以缓解近期的症状，但远期可导致更进一步的钙质沉积并增加复发的几率。一些病例可采用抽取局部积液，甚至手术局部减压并清除钙化的组织，这些措施往往很快就能起到缓解症状的作用。 　　
对于慢性钙化性关节旁炎症的患者，无论在影像学上是否存在钙质沉积的证据，其治疗的手段往往是一致的。尽管一些物理疗法，如超声波可以粉碎一些较大的沉积斑块，但目前尚未找到一种有效的方法使沉积斑块溶解。如果患者的沉积灶很大，且临床症状持续存在，则要考虑其他的治疗手段。如前所述，局部注射激素的方法已不被推荐，而细针穿刺抽取积液并不适用于慢性患者，目前放疗的手段还未被推广，临床上主要还是用关节镜或外科手术的方法来治疗顽固性的病例。 　　
有临床报道，对于那些合并有钙化性关节旁炎症的终末期肾衰病人采用肾移植或甲状旁腺切除术的治疗方法可以起到缓解病情的作用。至于合并有本病的皮肌炎患者，在临床上应用二磷酸盐、华法林或钙通道阻滞剂可以起到抑制软组织钙质沉积的作用。二磷酸盐是一中结构上类似于无机焦磷酸晶体的人工化合物，能够抑制羟基磷灰石晶体的形成。 　　
2.关节内碱性磷酸钙晶体沉积病
对于慢性关节炎和骨关节炎的患者，无论是否存在碱性磷酸钙晶体沉积的证据，都应该进行积极的治疗，治疗方法与钙化性关节旁炎症相同，而如果一旦发现了晶体存在的证据，就应该避免采用局部注射糖皮质激素的治疗方基，以防止加重钙质的沉积。 
对于患有诸如Milwaukee肩/膝综合征这样的破坏性关节炎，在治疗上往往更加困难，尽管大多数患者的疼痛会随着时间的推移而逐渐缓解，但在疼痛发作时一些普通的止痛药和抗炎药只能轻度地缓解疼痛的症状，而关节积液的抽取和糖皮质激素的局部注射在实际治疗效果上也无多大差异，在某些关节或关节旁的组织破坏十分严重的病例，甚至连手术都不能解决问题。曾有临床报道，用阻断肩胛上神经或经皮刺激神经的方法来缓解Milwaukee肩/膝综合征的患者的疼痛，但目前大多数医学家仍主张以保守治疗为主。 　　
(二)预后 　　
Milwaukee肩/膝综合征。急性病程需2～3周才能缓解。这种特发性迅速破坏性的关节病变。80%为女性患者，发病年龄在53～90岁，起病缓慢，通常1～10年。目前对本病自然病程的了解还不够完全，但许多病例在起病后1～2年内病情往往趋于稳定，渗出液逐渐被吸收，关节的X线改变也不进一步加重。
碱性磷酸钙结晶沉积病中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。