创伤性气胸

胸膜腔内积气称为气胸，创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂，锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。

由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口 胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸，伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连，健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷，同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动(或扑动)和残气对流(或摆动气)，导致严重的通气，换气功能障碍，纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。

纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)，另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会，同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重，胸壁开放性创口(吸吮伤口)愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重，当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡，有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。

开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难，惶恐不安，脉搏细弱频数，紫绀和休克，检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。

临床上创伤性气胸并不难诊断，根据其外伤史和临床表现一般都可以做出诊断，但还需与创伤性膈疝进行鉴别：

创伤性膈疝：创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致 常为多发伤，是指膈肌在外力作用下破裂 腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝，因胃，空肠，回肠，盲肠，横结肠，乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大 所以膈肌破时 这些脏器易疝入胸腔，因此时患者病情危重 膈疝症状易于被掩盖 故救治过程中常不易及时诊断或漏诊，创伤性膈疝一旦误诊，漏诊 其预后较差 死亡率亦较高 因此 高度怀疑膈疝时应进行针对性检查 以提高救治成功率，尤其要注意的是在胸部损伤严重 病情危重的病例中; 强大的胸腹腔压力差也可致膈肌破裂 但因为膈肌裂口较小 伤后时间短 膈疝尚未形成 此时对患者进行CT检查也未能确诊膈疝，因此时患者均需上呼吸机，而呼吸机正压控制呼吸可干预膈疝的形成 脱机后由于胸内负压的持续作用 腹腔内容物不断涌入胸腔 呼吸困难持续加重 此时行腹部平片，钡餐，胸部CT等检查都可以确诊膈疝，故在胸部损伤严重，同时发生气血胸的病例中，应充分考虑到膈疝的可能性，及时进行检查，鉴别。

创伤性气胸西医治疗

开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5厘米以上;包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。

胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段 是抢救患者生命的有效措施 它不仅有利于肺的复张 改善患者呼吸和循环状况 有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气的情况及速度 而且为是否手术治疗提供依据。

(1)适应症

急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术黑、张力性气胸。

(2)禁忌症

结核性脓胸。

(3)方法及内容

1、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管深入胸腔之长度一般不超过4-5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

(4)注意事项

1、保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。

2、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

3、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检查、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。

4、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

创伤性气胸中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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